Статины | Изменение | У двойной | Детям часто выписывают | Американцы - потеющая | Неправильная | Беременная за рулем
  Будущее человека | Безвредных | |
    
Canadian Pharmacy Online to Usa http://canadianpharmacyonlinetousa.com/

Американцы признали зубную щетку величайшим изобретением

Величайшим изобретением человечества американцы считают зубную щетку. Таковы результаты опроса Lemelson-MIT Invention Index, проведенного специалистами Массачусетского технологического института, сообщает CNN.

Организаторы исследования просили респондентов назвать одно из пяти предложенных изобретений, без которого они не представляют свою жизнь. Зубная щетка оказалась самым восребованным предметом и обошла автомобиль, компьютер, мобильный телефон и микроволновую печь. "Ваши зубы всегда с вами. Всегда можно модернизировать компьютер или автомобиль, но нельзя модернизировать зубы", - прокомментировал итоги опроса глава американской ассоциации стоматологов Ричард Прайс.

Участники социологических исследований Lemelson-MIT Invention Index ежегодно тратят значительные финансовые средства на выявление мнений американцев о различных изобретениях. В 1998 году самым важным изобретением в сфере медицинцы были названы антибиотики. В 1999 создатель воздушного змея Бен Франклин обошел главу компании Microsoft Билла Гейтса и изобретателя телефона Александра Белла. Однако признание в качестве великого изобретения зубной щетки является наиболее значительным, поскольку оно означает, что важные новаторские идеи не обязательно должны быть сложными.

Постоянный адрес ссылки:

Американцы признали зубную щетку величайшим изобретением

Рейтинг заметки


Роспотребнадзор забраковал каждую пятую детскую игрушку

С января по сентябрь 2007 года Роспотребнадзор проверил 263 тысячи игр и игрушек. 20% из них были изъяты из оборота в связи с превышением допустимого индекса токсичности, в частности, из-за повышенного содержания фенола и формальдегида, а также из-за превышения допустимого уровня звука. Об этом сообщается в пресс-релизе по итогам встречи главы ведомства Геннадия Онищенко с президентом национальной ассоциации российских производителей игрушек (НАИР) Антониной Цицулиной.

Как отмечается в документе, большинство реализуемых на российском рынке игрушек произведены за рубежом: в Китае, Польше и Белоруссии. Именно они чаще всего чаще всего оказываются опасными для детей. Как правило, такую продукцию реализуют мелкооптовые продавцы, работающие на рынках.

По данным Роспотребнадзора, за девять месяцев нынешнего года специалисты ведомства наложили на продавцов опасных игрушек штрафных санкций на 3 миллиона рублей, в суды было передано 14 дел.

В ходе встречи Онищенко указал на необходимость усиления контроля за качеством печатной продукции, предназначенной для детей и подростков. Некачественные издания могут привести к резкому ухудшению зрения у учащихся, которые и так подвергаются повышенной зрительной нагрузке в школе, подчеркнул глава Роспотребнадзора.

Постоянный адрес ссылки:

Роспотребнадзор забраковал каждую пятую детскую игрушку

Рейтинг заметки


Доза гестагена для защиты эндометрия

Специалисты Вашингтонского Университета под руководством доктора Reed SD изучили влияние дозы гестагена на риск рака эндометрия при назначении комбинированной гормонотерапии.

Это было популяционное случай-контроль исследование, включавшее 647 случаев рака эндометрия и 1209 контролей. Было показано, что пациентки, принимавшие эстрогены с медроксипрогестерона ацетатом в течение 10-24 дней в месяц, получавшие более 100 мг в месяц, имели риск рака эндометрия аналогичный таковому у женщин, не получающих гормонотерапию. У женщин, принимавших более низкую дозу, относительный риск составил 0,8. У женщин, принимавших ЗГТ в непрерывном режиме, относительный риск был ниже, чем у пациенток, не принимавших гормоны, вне зависимости от дозы медроксипрогестерона.

Постоянный адрес ссылки:

Доза гестагена для защиты эндометрия

Рейтинг заметки


Создан прибор, который впервые дал возможность непосредственно наблюдать работу светочувствительных клеток сетчатки глаза

Инженеры из университета штата Индианы создали прибор, который впервые дал возможность непосредственно наблюдать работу светочувствительных клеток сетчатки глаза. В конструкцию этого аппарата заложены те же принципы адаптивной оптики, которые применяются в современных телескопах для уменьшения воздействия атмосферных флуктуаций на качество изображений небесных тел.

Постоянный адрес ссылки:

Создан прибор, который впервые дал возможность непосредственно наблюдать работу светочувствительных клеток сетчатки глаза

Рейтинг заметки


Особенности клинического анализа крови при двух вариантах неонатального сепсиса у детей, родившихся на сроке гестации более 32 недель

Иванов Д.О., Н.П. Шабалов, Шабалова Н.Н.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия.

Клинические анализы крови, их интерпретация в свете понимания реакций организма на тот или иной патологический процесс занимает одно из ведущих мест в клинической практике, особенно в динамике патологического процесса. Хорошо известно, что важнейшее диагностическое значение имеет соотношение всех форменных элементов крови. Кроме диагностического значения, данные клинического анализа крови, часто имеют большую прогностическую значимость. С другой стороны, интерпретация анализа крови накладывает на врача-клинициста большую ответственность, потому что служит для обоснования или коррекции терапии, и не только антибактериальной, имеющей достаточно большое количество осложнений, но все же достаточно хорошо изученных, а, и новых методов лечения: экстрокарпоральных, терапии рекомбинантными цитокинами, иммуноглобулинами и т.д. Некоторое беспокойство, в связи с вышесказанным, вызывает «рутинность» интерпретации клинического анализа крови.

Поэтому, обсуждая особенности клинического анализа крови при сепсисе, хотелось бы привести слова из монографии Мельникова А.В. (1943 г.), посвященной септическим осложнениям при огнестрельных ранениях: «Анализ крови – важный заключительный аккорд в оценке сепсиса, но лишь при наличии нескольких анализов, обеспечивающих динамичность наблюдения……….».

Цель исследования состояла в изучении реакций «красной» и «белой» крови в динамике системного воспалительного ответа при различном клиническом течении неонатального сепсиса.

Материалы и методы: Нами обследовано 199 новорожденных, из них 137 с неонатальным сепсисом и 62 с пневмониями. Согласно выделенным нами клинико-лабораторным вариантам септического процесса (Шабалов Н.П. и соавт, 2001) новорожденные с сепсисом были разбиты на 2 группы: с гипоэргическим (вариант А) и гиперэргическим (вариант Б) сепсисом. В свою очередь в каждом из вариантов было выделено 2 подгруппы согласно гестационному возрасту (см. таб. № 1). Абсолютное и относительное содержание всех форм лейкоцитов, количество эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов и СОЭ оценивали стандартными методами. Обследование проводилось в динамике патологического процесса от 7 до 16 раз.

Полученные результаты и их обсуждение. Как видно из табл. № 1 два варианта неонатального сепсиса, существенно отличались, как между собой, так и от пневмонии, по количественному и качественному составу лейкоцитов крови, а также по содержанию эритроцитов, и это имело место уже в начале процесса.

Исходно при гипоэргическом варианте сепсиса у трети доношенных и у 41,4% недоношенных выявлена анемия (см. табл. № 1). Анемия сохранялась в течение всего периода наблюдения, максимально была выражена на 2-й неделе жизни (число эритроцитов в среднем было менее 3,0 х 10??/л, а гемоглобин менее 97 г/л), и у подавляющего большинства новорожденных носила гипорегенераторный характер.

Полицитемия в первые сутки жизни зарегистрирована у 40% доношенных детей и у 55-66% недоношенных, независимо от варианта сепсиса. Вероятно, полицитемия в начале процесса при А и Б вариантах неонатального сепсиса имеет различный генез. Подтверждением нашего предположения могут служить следующие факты. 67% детей, заболевших гипоэргическим вариантом неонатального сепсиса, перенесли хроническую внутриутробную гипоксию плода (ХВГП). Как известно, полицитемический синдром встречается у большинства детей, перенесших ХВГП. Связано это с тем, что при хронической гипоксии, приводящей к ишемии почек, происходит увеличение синтеза эритропоэтина (ЭП), оказывающего стимулирующие влияние на эритропоэз. Поэтому, повышенный уровень ЭП в крови рассматривается, как маркер, перенесенной ХВГП. Исходя их этих представлений, зарегистрированный нами, полицитемический синдром у 41,6% доношенных и у 55,2% недоношенных детей с вариантом А является закономерным.

При гиперэргическом варианте сепсиса, перенесенная ХВГП, отмечена всего у 14,0% как доношенных, так и недоношенных детей, поэтому объяснить высокую частоту полицитемии в данной группе вышеуказанной причиной не представляется возможным.

Sergeyeva А. et al., 1997 показали, что у части детей с врожденной полицитемией повышенного уровня ЭП нет, как не было и зарегистрированной ХВГП, а имеется повышенная чувствительность эритробластов к ЭП. По аналогии с результатами вышеуказанного исследования, возможно, при варианте Б имеется повышенная чувствительность клеток, вероятно обусловленная качественными или количественными изменениями рецепторов к различным биологически-активным веществам (БАВ), в том числе и цитокинам (ИЛ-3, ИЛ-5, КСФ). Косвенно наше предположение, о различном генезе полицитемии при сепсисе, подтверждает тот факт, что у умерших детей с гиперэргическим вариантом, на аутопсии обнаружили выраженные пролиферативные реакции в различных тканях, например, у всех - множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения. Кроме того, даже в разгар заболевания, на фоне адекватной терапии, у 9,0% доношенных и 6,2% недоношенных при данном варианте сепсиса выявлена полицитемия. Для детей этой группы вообще характерна панцитофилия, как в начале, так и в разгар заболевания, что также свидетельствует в пользу нашего предположения.

Поскольку при гипоэргическом варианте сепсиса в разгар болезни отмечается выраженная анемия гипорегенераторного характера, то можно с уверенностью констатировать, что имеет место выраженный неэффективный эритропоэз. Мы связываем, этот факт с рядом обстоятельств: 1) Поражением почек и, следовательно, снижением синтеза эритропоэтина; 2) Выраженными обменными нарушениями в мембране эритроцитов; 3) Длительно сохраняющимися тяжелыми нарушениями гемодинамики при гипоэргическом варианте сепсиса, и, следовательно, нарастанием циркуляторной гипоксии, в том числе и красного костного мозга; 4) более активным и быстрым потреблением эритроцитов в ходе декомпенсированного ДВС-синдрома, зарегистрированного у всех детей с вариантом А; 5) Энергодефицитом в связи с гипотиреодизмом септического генеза, так как имеется гипопротеинемия, дефицитом прокоагулянтов и повышение СТГ (нарушение утилизации глюкозы).

Повышение СОЭ отмечено всего у 6,4% доношенных детей и у 9,2% новорожденных с массой тела 1500-2500 грамм в начале процесса и у 41,6% доношенных и у 55,2% недоношенных в разгар заболевания при варианте А, что в 2 раза реже, чем при гиперэргическом варианте. Косвенно это свидетельствует о низкой агрегационной способности клеток, вероятно обусловленной пониженным уровнем «острофазовых белков», выполняющих функцию факторов адгезии, гипопротеинемией, гипоцитокинемией, а может быть и пониженной чувствительностью клеток к цитокинам (отсутствием рецепторов на них) при гипоэргическом варианте.

При варианте Б исходно анемия отмечена всего у 19,8% доношенных и у 20,4% детей с массой тела от 1500 до 2500 грамм. Она появляется на 2-й неделе, в разгар септического процесса (см. таб № 2). Количество эритроцитов ³ 3·10??/л, а гемоглобин - 117 г/л и ниже. У большинства детей анемия имела регенераторный характер.

Клинический анализ крови у детей, заболевших пневмонией, существенно отличался от обоих вариантов сепсиса, как в начале, так и в разгар заболевания (см. таблицы №№ 1-2). Анемия в начале заболевания встречалась всего у 17,6% детей и была связана у большинства с фето-фетальными или фето-материнскими трансфузиями. В разгар заболевания анемия отмечена у трети детей, что в 2 раза меньше, чем при гиперэргическом варианте и в 3 раза меньше, чем при гипоэргическом. Анемия носила регенераторный характер, максимальных значений достигала на 2-3 неделе заболевания (число эритроцитов в среднем было 3,4 х 1012/л, а гемоглобин – 102 г/л).

У 35% детей, перенесших пневмонию, выявлена полицитемия, связанная, вероятно, с двумя причинами:

- перенесенной хронической внутриутробной гипоксией плода;

- у реципиентов, детей из двоен, с развившейся фето-фетальной трансфузией.

При гипоэргическом варианте сепсиса в начале процесса лейкоцитоз более 25,0х109 в мкл с регенеративным сдвигом отмечен только у 22,4% доношенных, что в 3 раза реже, чем при варианте Б, общее количество лейкоцитов исходно составляло в среднем 7, 3х109в мкл.

У такого же количества детей этой группы (22,4%), в эти же сроки встречалась лейкопения менее 5,0х 109 с выраженной нейтропенией у 16% доношенных, что в 3 раза чаще, чем при варианте Б сепсиса. При этом у большинства из них также отмечен регенеративный сдвиг. Регенеративный сдвиг наблюдался у 19,2% детей на фоне нормального количества нейтрофилов. На наш взгляд, нейтропения в начале процесса, особенно на фоне клинического ухудшения при варианте А сепсиса, и появление сдвига до миелоцитов свидетельствует об истощении резерва нейтрофилов в костном мозге и имеет неблагоприятное прогностическое значение. О развитии эндотоксемии и генерализации инфекции при варианте А говорит раннее появление токсической зернистости (у 28,8% доношенных и у 36,8% недоношенных), а у меньшей части больных - вакуолизации цитоплазмы, пикнотические изменения ядра.

Необходимо отметить, что на примере обследованных нами больных, мы еще раз убедились в том, что ни один из параметров, взятых отдельно, не является «хорошим» или «плохим» и не позволяет корректировать терапию, в частности производить смену антибактериальных препаратов, как это, к сожалению, иногда бывает в клинике.

При гипоэргическом варианте 41,6% детей имели абсолютную лимфопению (среднее значение 0, 69 х 109), а относительная лимфопения в начале сепсиса зарегистрирована у 43,2% доношенных и у 58,4% недоношенных. Таким образом, у детей с А вариантом уже в начале процесса имеются признаки иммунодефицита (ИДС), предрасполагающего к дальнейшей генерализации инфекционного процесса, и, конечно, к гораздо более тяжелому его течению, чем при варианте Б, при котором не отмечается таких изменений.

При варианте Б у 72% доношенных детей и 71,4% недоношенных отмечался выраженный лейкоцитоз. Число лейкоцитов, в среднем, исходно составляло 23,0 х 109. 2/3 детей имели выраженный нейтрофилез с регенеративным сдвигом, лимфопения встречалась в 2 раза реже, чем при варианте А. В 3 раза реже, чем у детей в группе А выявлена нейтропения. Благоприятными признаками при данном вариантеявляется более высокая частота лимфоцитоза (в 3 раза чаще, чем при варианте А) и моноцитоза (в 2 раза чаще, чем при варианте А) как у доношенных, так и недоношенных.

Участие лейкоцитов не только в воспалении и иммунологических реакциях, но и в гемостазе, фибринолизе, регуляции сосудистого тонуса, гемодинамике и гемореологии – несомненно. Учитывая, что лейкоциты содержат в большом количестве аналоги факторов тромбоцитов, про- и антикоагулянтов, ингибиторы фибринолиза мы попытались выяснить связь между уровнем лейкоцитоза и некоторыми параметрами гемостаза у больных с различными вариантами сепсиса. Удалось установить высокую степень корреляции между уровнем лейкоцитов и АЧТВ (r=0,59; р=0,01), уровнем лейкоцитов и ПТВ (r=0,83; р=0,003) и уровнем лейкоцитов и агрегационной активностью тромбоцитов (r=0,79; р=0,01) при гиперэргическом варианте. При А варианте этих связей не установлено.

У детей, заболевших пневмонией, в начале заболевания у 70,4% выявлен лейкоцитоз более 25 000 в 1 мкл, что напоминало аналогичные изменения при варианте Б, но при этом у них всех отмечен нейтрофилез с выраженным регенеративным сдвигом. Лейкопения, как и нейтропения, встречалась в данной группе в 1,5 раза реже, чем при гиперэргическом варианте сепсиса и в 2-4 раза реже, чем при гиперэргическом. Уже в начале процесса для новорожденных, заболевших пневмонией, характерно повышение количества лимфоцитов (36,8%), то есть, адекватный иммунологический ответ организма на инфекционный процесс. Лимфопения выявлена всего у 6,4% детей этой группы, что в 6-7 раз реже, чем при гипоэргическом и в 3 раза реже, чем при гиперэргическом варианте.

При гипоэргическом варианте сепсиса, уже в начале процесса, у большинства детей, независимо от срока гестации (64% доношенных и 69% недоношенных с массой тела 1500-2500 грамм), выявлена эозинопения менее 100 в 1 мкл., часто сочетающаяся с ухудшением клинического состояния. Этот факт, отмеченный нами при варианте А сепсиса, является специфичным для него, и, возможно, связан с нарастанием токсикоза. Это согласуется с мнением других исследователей, которые были подытожены В.Е. Предтеченским и соавторами в 1950 году: «падение количества эозинофилов при лейкоцитозе может считаться указанием на обострение процесса; полное исчезновение эозинофилов с уменьшением числа лимфоцитов (Примечание: как у части больных с гипоэргическим вариантом сепсиса в начале и разгар процесса) является крайне неблагоприятным признаком. Наоборот, наличие эозинофилов при лейкоцитозе, во время острого процесса (Примечание: как это было при гиперэргическом варианте) рассматривается как благоприятный симптом; в еще большей степени это относится к увеличению числа эозинофилов при уменьшающемся количестве лейкоцитов и левом сдвиге».

Положительная корреляция между количеством лимфоцитов и эозинофилов позволила нам в дальнейшем предложить индекс иммунореактивности.

Обращает на себя внимание, что при гипоэргическом варианте эозинофилия не отмечена ни у одного доношенного ребенка и зарегистрирована только у 4,6% недоношенных в начале процесса, что заставляет предполагать усугубление тяжести эндотоксикоза, в связи с дефицитом клеток.

Возможно, низкое количество эозинофилов, связано с лимфопенией у данной группы больных, так как именно лимфоциты (Т-хелперы 2 типа) продуцируют цитокины (ИЛ-5, ИЛ-13), активирующие эозинофилы, хотя мы и не обнаружили корреляционных связей между изменением лимфоцитов и эозинофилов (r=0,47, р³0,05).

С другой стороны, необходимо учитывать, что повышенное количество эозинофилов, конечно не всегда, но сочетается с их повышенной активностью и может играть существенную роль в патогенезе. Так, известно, что активированные эозинофилы продуцируют большое количество веществ, в частности молекул адгезии, повышенной экспрессии которых на клетках (эндотелиоцитах, нейтрофилах, макрофагах) придается важное значение в патогенезе некоторых процессов, например СДР взрослого типа, чаще встречающегося у больных с вариантом Б. Обращает на себя внимание, что в первых анализах крови эозинофилия в данной группе выявлена у 23,4% доношенных и у 20,4% недоношенных детей.

Моноцитоз в начале септического процесса при гипоэргическом варианте встречался у 44,8% доношенных детей и 43,3% недоношенных в первых анализах крови, что в 2 раза реже, чем при гиперэргическом варианте сепсиса (77,4% и 81,6% соответственно). В динамике процесса увеличивается как абсолютное содержание моноцитов (в среднем, с 725 в 1 мкл до 1890 в 1 мкл), так и количество детей, у которых он встречается (100% доношенных и у 100% недоношенных детей в разгар процесса). Возможно, моноцитоз связан со стимуляцией системы иммунитета микробными антигенами, а также с участием макрофагов в процессах свертывания крови и элиминацией продуктов гемолиза и деградации фибрина.

В 3 раза чаще, чем при варианте Б, у детей группы А встречалась абсолютная моноцитопения (менее 300 клеток в 1 мкл.), что, по нашим наблюдениям, является прогностически неблагоприятным признаком

С одной стороны, моноцитопения у 22,4% доношенных детей с гипоэргическим вариантом, а с другой, редкая встречаемость моноцитоза у детей данной группы в начале процесса, являются, вероятно, неблагоприятными признаками, так как мнение, высказанное более 100 лет назад И.И. Мечниковым о том, что «скопления фагоцитов в месте внедрения бактерий и их бактерицидные свойства представляются механизмом, служащим для защиты против атаки бактерий и для охраны неприкосновенности организма», актуально, на наш взгляд, и в настоящее время. Поэтому, снижение количества моноцитов у больных данной группы в начале процесса, позволяет предполагать, что у них снижены те функции, «центральной фигурой» или участником которых, и является моноцит-макрофаг: презентация антигенов, фагоцитоз, секреция протеаз (активатора плазминогена, коллагеназ, эластаз и др.), медиаторов воспаления и иммуномодуляции (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ФНО и др.), факторов роста (КСФ-ГМ, ТФР, ФРФ, КСФ-Г и др.), факторов свертывающей системы и клеточной адгезии (Y, YII, IX, X, ФН, тромбосподина и др.), гуморальных факторов естественного иммунитета (комплемента, лизоцима, интерферона и др.), что находит отражение в клинической картине и изменении лабораторных показателей у больных с гипоэргическим вариантом сепсиса.

Корреляционный анализ выявил значимые взаимосвязи между количеством моноцитов в разгар процесса и уровнем YII и X факторов при гиперэргическом варианте сепсиса (r=0,54, р=0,01; и r=0,57, р=0,003 соответственно). Необходимо учесть, что оба указанных фактора ускоряют переход протромбина в тромбин.

Нами установлена корреляция между уровнем ФГ и количеством моноцитов (r=0,73), что является вполне объяснимым фактом, учитывая некоторые функциональные особенности фибриногена. Фибриноген играет большую роль в развитии поствоспалительных фиброзов легких (частота развития бронхолегочной дисплазии при гиперэргическом варианте сепсиса несколько больше, чем при гипоэргическом, возможно, и патогенез этого заболевания при двух вариантах отличается). Он стимулирует продукцию интерлейкина 1b, и, связываясь с интегриновым рецепторам CD 18 на моноцитах, активирует их (Perez R.L. et al. 1999).

Несомненно, что параллельное течение процессов, направленных на стимуляцию иммуногенеза и гемостаза одновременно, является биологически целесообразным, так как это способствует не только остановке кровотечения или тромбоза, но и предупреждению распространения инфекции. Активация же фибринолиза (лейкофибринолиз) в этой ситуации должна препятствовать дальнейшему прогрессированию ДВС-синдрома. Таким образом, все перечисленные механизмы служат одной цели – ограничению патологического процесса.

В 3 раза чаще у детей с гипоэргическим вариантом встречается глубокая тромбоцитопения, вызванная, на наш взгляд, как угнетением гемопоэза экзо- и эндотоксинами, так и потреблением их в процессе свертывания крови. Ни у одного из детей группы А, независимо от срока гестации, не отмечен тромбоцитоз.

У четверти детей при варианте Б в начале процесса выявлен тромбоцитоз, возможно, связанный с высоким уровнем провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-6, являющегося стимулятором мегакариоцитопоэза.

Таким образом, уже в начале процесса у больных с гипоэргическим вариантом сепсиса имеются многочисленные изменения в клиническом анализе крови, указывающие на факторы, способствующие генерализации инфекционного процесса.

При гиперэргическом варианте сепсиса в начале процесса выявлены изменения, свидетельствующие о выраженном ответе организма больного на инфекционный агент, характеризующиеся гиперпродукцией всех клеток, определяемых в клиническом анализе крови, что является еще одним аргументом, позволяющего назвать этот вариант неонатального сепсиса «гиперэргическим».

Изменения в клиническом анализе крови, зарегистрированные в разгар заболевания у больных при двух вариантах сепсиса и при пневмонии, представлены в таблице № 2.

Как видно из представленной таблицы, в разгар заболевания выраженный лейкоцитоз (более 15,0х109) с нейтрофилезом (более 7,0 х 109) и регенеративным сдвигом встречался у детей с обеими вариантами сепсиса. Несколько чаще (на 14-21%) у больных с гиперэргическим вариантом сепсиса, но абсолютное содержание, как лейкоцитов, так и нейтрофилов при варианте А было значительно выше. Так, лейкоцитоз более 25,0х109 при гиперэргическом сепсисе выявлен у 48,6% доношенных и у 68,0% недоношенных, в то время, как при гипоэргическом варианте только у 25,6% доношенных и у 36,8% недоношенных новорожденных. Абсолютный нейтрофилез более 10,0 х 109 зарегистрирован всего у 16,1% доношенных и 22,7% недоношенных при варианте А сепсиса, что в 2,5-3 раза меньше, чем при Б.

Оценивая клинический анализ крови в динамике, мы отметили, что средняя длительность лейкоцитоза с нейтрофилезом при варианте Б более продолжительна, чем при варианте А, в среднем на 2-3 суток у доношенных, и на 4-6 суток у недоношенных.

Как и в начале процесса, для варианта А сепсиса, более характерна выраженная лейкопения (£ 3000 в 1 мкл). Она зарегистрирована у 64,0% доношенных и 87,4% детей с массой тела 1500-2500 грамм, что в 3-4 раза чаще, чем при Б варианте. При гипоэргическом варианте сепсиса, как лейкопения, так и нейтропения были более длительными, чем при гиперэргическом (в среднем на 9 и 35 суток соответственно) и у большей части детей «-пения» не носила циклического характера, а отмечалась на всем протяжении заболевания.

Как мы уже отметили, сдвиг «влево» выявлен при обоих вариантах сепсиса, но характер его был различен. Сдвиг до промиелоцитов выявлялся при варианте «А» у 70,4% доношенных и 73,6% недоношенных детей на фоне нормального или пониженного содержания нейтрофилов. При этом в крови отсутствовали миелоциты и метамиелоциты, то есть имел место «провал», напоминавший острый миелолейкоз. Одновременно в нейтрофилах отмечалась токсическая зернистость. Такой характер сдвига «влево» наблюдался длительно (до 35-38 суток или летального исхода). Мы расценили его как признак истощения резервов костномозгового пула нейтрофилов и/или дефект созревания. Подобная картина сдвига отмечалась в виде единичного эпизода лишь у 12, 3% детей варианта сепсиса Б. Таким образом, необходимо заключить, что при гипоэргическом варианте сепсиса «левый» сдвиг не является регенеративным.

У детей, перенесших пневмонию, в разгар процесса лейкоцитоз более 15000 в 1 мкл зарегистрирован у 95,2% детей, длительность его составляла, в среднем, 11,6 суток. У всех детей с лейкоцитозом, как и в начале процесса, выявлен нейтрофилез. Лейкопения отмечена всего у 8,0% детей, что в 2 раза реже, чем при гиперэргическом варианте сепсиса и в 8-10 реже, чем при варианте А. Таким образом, как и в начале заболевания, у детей, заболевших пневмонией, отмечен адекватный клеточный ответ, зарегистрированный на основании динамики клинического анализа крови.

В стадии разгара у 89,6% доношенных и у 92,0% недоношенных детей варианта А сепсиса отмечена анэозинофилия (в виде эпизодов от 3-х до 11 раз, а у 21% - на протяжении всего заболевания - при летальном его исходе), что позволяет считать этот признак специфичным для гипоэргического варианта сепсиса.

Эозинофилия в разгар процесса, встречалась лишь у четверти детей с вариантом А, и возможно связана, у части больных с внутриутробным инфицированием микоплазмами и хламидиями, а у части, с инактивацией эозинофилами избытка БАВ (гистамина, лейкотриенов, цитокинов и др.) бактериального происхождения. В связи с этим, нам представляется необходимым отметить два факта. Во-первых, при гиперэргическом варианте сепсиса свыше 80% как доношенных, так и недоношенных детей, имели эозинофилию, часто сочетающуюся с улучшением клинического состояния (уменьшением признаков токсикоза, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и др.). Лишь 16-17% детей варианта Б имели единичный эпизод эозинопении. Во-вторых, отмеченный нами факт подтверждает наблюдение М.С. Маслова, назвавшего эозинофилию «розовой зарей выздоровления». На высокую частоту эозинофилии при сепсисе в стадию выздоровления обращали внимание и другие исследователи (Кассирский И.А., 1948; Яновский Д.Н., 1957). Интересно, что, именно частая эозинофилия при сепсисе, а точнее при затяжном течении сепсиса легла в основу, так называемой аллергической теории сепсиса, выдвинутой А.В. Мельниковым (1943) и Н.Д. Стражеско (1947).

Необходимо отметить, что эозинофилия выявлена у 88,8% детей с пневмонией, заболевание у которых протекало благоприятно. Эозинопения в разгар процесса отмечена только у 9,6% детей данной группы, что является наименьшей частотой среди детей, обследованных групп.

Нам представляется возможным, объяснить эозинофилию при гиперэргическом варианте сепсиса, а возможно и при пневмонии, двумя обстоятельствами:

1) Возможно, эозинофилия при инфекционных заболеваниях связана не только и не столько с видом возбудителя (микоплазмы, хламидии и т.д.), но и с эффективностью антибактериальной терапии. Имеется в виду, что когда антибиотик эффективен, то есть, вызывает те изменения биохимической деятельности в микробной клетке, ведущими к ее гибели, то это приводит к тому, что БАВ, находящиеся в микроорганизме, поступят в плазму или межклеточную жидкость достаточно быстро и в большом количестве. Среди этих БАВ есть вещества, инактивируемые эозинофилами, например, гистамин, интенсивно синтезируемый из гистидина H.influenzae.

2) Эозинофилия, и это согласуется с вышеприведенными мнениями, косвенно указывает на сохраненную возможность организма ответить на инфекционный агент. Известно, что эозинофилы могут проявлять свои эффекторные функции с помощью двух кислородозависимых механизмов. При первом происходит генерация токсических кислородных радикалов, а при втором – продукция НОBr, HIO3, HВrО3. Вновь образуемый супероксид анион спонтанно превращается Н2О2, проявляющий токсические эффекты в отношении некоторых бактерий. Еще более выраженный токсический эффект, по отношению к E.Coli, Staph.aureus и др., гораздо чаще выделяемых у детей гиперэргическим вариантом сепсиса, проявляет комплекс НО2-ЕРО (эозинофильная пероксидаза).

Вместе с тем, обращает на себя внимание, быстрое развитие неврологической симптоматики у больных с гиперэргическим вариантом сепсиса. Конечно, неврологическая симптоматика при сепсисе имеет сложный генез, но все же, по аналогии, с патогенезом неврологических расстройств у больных с гиперэозинофильными синдромами, нельзя исключить действие эозинофильного нейротоксина (EDN), выработанного активированными эозинофилами, на клетки ЦНС при сепсисе.

Лимфопения (<2000 в 1 мкл) в разгар процесса отмечена у 100% доношенных и недоношенных детей при гипоэргическом варианте, что в 2-3 раза чаще, чем у детей с гиперэргическим вариантом, являясь неблагоприятным признаком, отражая ИДС и развитие инфекционного процесса. Хотелось бы подчеркнуть, что у четверти детей при варианте А лимфопения была еще более глубокой и составляла менее 1000 клеток в 1 мкл. При гипоэргическом варианте сепсиса лимфопения сохранялась практически на всем протяжении периода разгара, длительность ее была в 3-4 раза больше, чем при варианте Б. У трети детей с гипоэргическим вариантом зарегистрированы единичные эпизоды лимфоцитоза, длительность которого составляла всего 3-5 дней.

При гиперэргическом варианте на фоне повышенного или нормального содержания нейтрофилов у 86,4% детей, абсолютное содержание лимфоцитов значительно колебалось от эпизодов лимфопении до стойкого лимфоцитоза (минимальные значения составили 1, 7 х 109, а максимальные- 10, 6 х 109), то есть было достоверно выше (р = 0,002), чем у новорожденных с вариантом А. При этом лимфоцитоз выявлен более, чем у 80% детей с вариантом Б, а эпизоды лимфопении зарегистрированы только у трети больных. Средняя длительность лимфопении была в 3-4 раза меньше, чем при варианте сепсиса А.

Как уже указывалось, в разгар процесса 100% больных при гипоэргическом варианте сепсиса, и чуть меньше при гиперэргическом варианте, имели моноцитоз. Максимальные абсолютные значения содержания моноцитов составляли 3, 9 х 109. Всего 10% больных с сепсисом, независимо от варианта, имели эпизоды моноцитопении (средние минимальные значения 0,2 х 109). Средняя длительность как моноцитоза, так и моноцитопении при двух вариантах в разгар сепсиса отличалась незначительно.

Нами установлена высокая отрицательная корреляционная связь между уровнем моноцитов и эритроцитов при гипоэргическом варианте сепсиса (r=-0,78; р=0,001). При гиперэргическом варианте такой корреляции между этими показателями нет. Полученные данные, подтверждают наблюдение Горбуновой Н.А., сделанное в 1995 году у больных с постгеморрагическим шоком. Она установила взаимосвязь между процессами гемолиза эритроцитов и их депонированием в органах МФС: после кровопотери часть эритроцитов разрушается в макрофагах, сохранившиеся, патологически измененные, выходят в кровоток, усиливая процесс, начавшегося эритродиереза.

Тромбоцитопения (менее 100000 в 1 мкл) отмечена более, чем у 80% детей при варианте А сепсиса, и менее, чем у трети детей при варианте Б. Длительность тромбоцитопении при гипоэргическом варианте сепсиса была в 5-6 раз больше, чем при гиперэргическом, и составляла, в среднем, 12 суток у доношенных детей и чуть больше (13,2 суток) у детей с массой тела менее 2500 грамм. Вероятно, генез тромбоцитопении сложен, и, обусловлен, как повышенным потреблением тромбоцитов в процессе свертывания крови, так и пониженной продукцией красным костным мозгом под действием экзо- и эндотоксинов.

Обсуждая тромбоцитопению при сепсисе, невозможно не коснуться еще ряда вероятных механизмов ее развития. В настоящее время не совсем понятны механизмы активации тромбоцитов бактериями, но известно, что отдельные бактериальные продукты, например, ЛПС грам-отрицательных бактерий, способны непосредственно активировать тромбоциты, что приводит к их секвестрации в различных органах, сопровождаясь тромбоцитопенией.

Установлено, что, при бактериемиях, агрегируя вокруг внедрившихся микроорганизмов, тромбоциты облегчают их клиренс из циркуляции нейтрофилами и моноцитами крови. Таким образом, тромбоциты выполняют условно опсонизирующую функцию, подготавливая бактерии к фагоцитозу. Естественно, при тромбоцитопениях, вызванных другими механизмами, участие тромбоцитов в фагоцитозе снижается. Учитывая, более высокую частоту бактериемии при гипоэргическом варианте сепсиса, тромбоцитопению можно рассматривать, как неблагоприятный фактор, способствующий генерализации инфекции.

Интересным фактором, на наш взгляд, представляется повышенная частота тромбоцитоза у детей с гиперэргическим вариантом. Он зарегистрирован более, чем у половины детей с вариантом Б в разгар процесса, что в 2-3 раза чаще, чем у детей с А вариантом.

С одной стороны, как и в начале заболевания, значительное повышение количества тромбоцитов, вероятно, объясняется их повышенной продукцией под влиянием тромбопоэтина, эритропоэтина и других цитокинов: ИЛ–6, ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-4; ИЛ–11 и др. Многочисленные исследования показали, что все эти вещества являются поликлональными стимуляторами, и тот же тромбопоэтин стимулирует не только синтез тромбоцитов, но и эритроцитов. Вполне возможно, что именно поэтому при гиперэргическом варианте сепсиса анемия менее выражена.

То же самое касается и эритропоэтина, являющегося, вероятно, так же поликлональным активатором клеточных популяций, в чем мы убедились на примере детей, лечившихся на наших отделениях, рекомбинантным препаратом указанного фактора роста. Мы отметили, что у части детей, которым назначали эритропоэтин для лечения анемий, особенно недоношенным, значительно увеличивается количество тромбоцитов (до 1000000 в 1 мкл.). Позже, американскими исследователями Neil M. Et al. (2001) были опубликованы данные ряда, проведенных ими экспериментальных исследований, результаты которых убедительно показывают, что назначение эритропоэтина приводит к тромбоцитозам, и обсуждаются вопросы: не приводит ли назначение эритропоэтина к более частому развитию тромбозов у детей, лечившихся данным препаратом.

Повышенное содержание тромбоцитов при гиперэргическом варианте имеет, на наш взгляд, две стороны: «положительную» и «отрицательную».

Так, способность тромбоцитов абсорбировать и фагоцитировать бактерии, может быть рассмотрена, как механизм, способствующий ограничению генерализации процесса при варианте Б. К этому же процессу относится способность тромбоцитов синтезировать и высвобождать бактерицидные продукты типаb -лизина, активного в отношении различных групп микроорганизмов: Bacillus, Clostridium, Micrococcus, Lactobacillus и др. Тромбоциты способны продуцировать свободные радикалы кислорода, оказывающие бактерицидный эффект (O.Levy, 2000).

Что касается, «отрицательных» эффектов тромбоцитоза, а особенно повышенной функциональной активности тромбоцитов, отмечаемой именно при гиперэргическом варианте, то на возможную роль тромбоцит-производного фактора роста (ТПФР), выделяющегося при активации тромбоцитов, в развитии постгеморрагических гидроцефальных синдромов мы уже указывали (Д.О.Иванов, 1996), что согласуется с работами Ohno М. et al. (1999).

Заключение.Как свидетельствуют приведенные данные, два варианта сепсиса существенно отличаются, как между собой, так и от пневмонии, по большинству показателей, определяемых в стандартном клиническом анализе крови, что может, на наш взгляд, служить важным дифференциально-диагностическим критерием.

Гипоэргический вариант сепсиса характеризуется ранним развитием анемии, более глубокой, чем при варианте Б. Анемия носила гипорегенераторный характер и наблюдалась в течении всего периода заболевания. Это сочетается с имевшей место лимфопенией, длительно (до 1 мес.), наблюдавшимся сдвигом лейкоцитарной формулы до промиелоцитов при одновременном отсутствии в ряду клеток метамиелоцитов и, нередко, миелоцитов («провал»), наличием токсической зернистости нейтрофилов на фоне отсутствия нейтрофилеза, часто полным отсутствием эозинофилов. Для большинства детей характерна тромбоцитопения. В целом такой вариант сепсиса можно охарактеризовать как “дефицитный”. Необходимо иметь ввиду не только дефицит клеток крови, белков, энергодефицит, но и дефицит лимфокинов вследствие лимфопении, а также возможный дефицит цитокинов моноцитарного происхождения.

При гиперэргическом варианте – «Б» на фоне повышенного или нормального содержания нейтрофилов у 81% детей, лишь 32% детей имели единичный эпизод эозинопении. Абсолютное содержание лимфоцитов значительно колебалось от эпизодов лимфопении до лимфоцитоза (минимальные значения составили 1, 7 х 109,а максимальные- 10, 6 х 109), то есть достоверно выше, чем у детей с гипоэргическим вариантом. Для детей данной группы характерен тромбоцитоз, как в начале, так и в разгар заболевания. Указанные изменения мы связываем как с особенностями реактивности (сохранения энергетических и пластических ресурсов и их гормонального обеспечения) при данном варианте сепсиса, так и с видом патогена, обусловивших иной цитокиновый профиль.

У детей, заболевших пневмонией, имеется адекватный ответ организма на инфекционный процесс, судя по динамике клинического анализа крови.

Постоянный адрес ссылки:

Особенности клинического анализа крови при двух вариантах неонатального сепсиса у детей, родившихся на сроке гестации более 32 недель

Рейтинг заметки


Секс перед стартом - лучший допинг для спортсмена

Скандально известная немецкая чемпионка по плаванию Франциска ван Альмсик, оказывается, перед соревнованиями использует допинг, не запрещенный ни одной организацией. Она считает, что хороший секс – единственное, что нужно профессиональному спортсмену перед соревнованиями...

Обычная разминка спортсмена представляет собой ОФП – общую физическую подготовку, которая разогревает мышцы перед нагрузкой и приводит их в тонус. Однако не все профессиональные спортсмены готовятся к старту таким незамысловатым, но проверенным способом. Так, например, известная немецкая пловчиха Франциска ван Альсмик предпочитает физические нагрузки иного свойства. Она заявила, что непосредственно перед заплывами занимается сексом со своим молодым человеком, и это подготавливает ее мышцы гораздо лучше, нежели упражнения на тренажерах. По словам самой чемпионки, она больше всего любит заниматься сексом в своей родной среде – то есть в воде, будь то открытый водоем или же обыкновенный бассейн. «Для меня секс является одной из самых важных вещей в жизни. И если я хочу мужчину, то меня ничто не может остановить, и мне становится наплевать на предстоящий заплыв, единственное, что остается – это секс, - так комментирует свое заявление Франциска, - И для меня секс с мужчиной, которого я хочу, является лучшим в мире допингом, который дает мне силы для победы».

Кстати, Франциска ван Альсмик встречается также со спортсменом. Избранником скандальной немки, не признающей ограничений, стал немецкий гандболист Стефан Кретцшмар. Видимо, он также разделяет позицию своей подруги по поводу секса и предается бурным сексуальным утехам перед соревнованиями, невзирая на запреты тренера.

Постоянный адрес ссылки:

Секс перед стартом - лучший допинг для спортсмена

Рейтинг заметки


Диуретики в лечении сердечно-сосудистой патологии

Профессор А.М. Шилов, к.м.н. М.В. Чубаров, С.А. Князева, профессор М.В. Мельник
ММА имени И.М. Сеченова

В настоящее время диуретики занимают ведущее место в лечении сердечной недостаточности и артериальной гипертензии различной этиологии.

Использование диуретических препаратов в лечении сердечнососудистых заболеваний началось в середине прошлого столетия, когда в 1956 году был синтезирован и впервые применен в клинической практике хлортиазид. В 1958 г. был создан более мощный тиазидный диуретик гидрохлортиазид, в 1959 г. появился тиазидоподобный диуретик хлорталидон. 60е годы характеризовались интенсивным применением тиазидных диуретиков в кардиологической практике, однако накопленный клинический опыт и экспериментальные исследования показали на фоне благоприятного эффекта ряд побочных реакций, которые снижали ожидаемый терапевтический успех, что побудило исследователей к поиску новых диуретических препаратов [1,2].

Диурез мочеотделение, регулируемое почечными и внепочечными механизмами. К внепочечным механизмам относятся:1) состояние насосной функции сердца, 2) натрийдиуретический гормон предсердий, 3) антидиуретический гормон гипофиза, 4) альдостерон гормон коры надпочечников. Внутрипочечный механизм регуляции диуреза осуществляется через увеличение или снижение фильтрации и реабсорбции солей из первичной мочи (в частности, ионов натрия) и облигатно к ним Н2О эпителием почечных канальцев.

Диуретики лекарственные препараты, снижающие реабсорбцию натрия и воды, что ведет к увеличению диуреза, по своему механизму действия делятся на осмотические, солевые, водные (рис. 1).

Рис. 1. Схема действия диуретиков

Осмотические (маннитол, глюкоза, органические кислоты) и водные (демоклоциклин, препараты лития) диуретики применяются пpи лечении сердечной недостаточности. Солевые диуретики – при лечении артериальной гипертензии, острой и хронической сердечной недостаточности [3].

Согласно современным представлениям о строении нефрона функциональной единицы почки и функции его различных отделов, солевые диуретики делятся на тиазидные, петлевые и калийсберегающие.

На рисунке 2 представлена схема строения и функции нефрона. Мочевыделительная функция регулируется двумя основными процессами в нефроне: фильтрацией в гломерулярном аппарате и реабсорбцией в различных отделах нефрона. Транспортная функция различных отделов нефрона представлена на рисунке 2. Реабсорбция жидкости через проксимальные отделы извитых тубул осуществляется изоосмотическим механизмом вслед за реабсорбцией приблизительно двух третей фильтрованного натрия. NаНСО3 реабсорбируется неэлектрогенным механизмом через секрецию ионов водорода. Подобный активный транспорт солей создает трансэпителиальный градиент осмотического давления, который позволяет осуществлять пассивный выход воды из нефрона в перитубулярные капилляры. Подъем концентрации Cl в тубулярной жидкости соответствует снижению концентрации НCО3 и становится определяющей силой движения ионов Cl вниз по концентрационному градиенту. Прямая часть проксимального канальца осуществляет активный электрогенный транспорт Nа+. Оставшаяся одна треть гломерулярного фильтрата поступает в нисходящее колено петли Генле. Тонкая часть нисходящего колена петли Генле проницаема для Н2О и непроницаема для Nа+, удерживая NaCl в жидкости нефрона. В восходящий отдел петли Генле жидкость поступает с высокой концентрацией NaCl, который в начальной части пассивно выходит в перитубулярное пространство, создавая делюцию тубулярной жидкости. В толстом отделе восходящего колена петли Генле имеет место активная реабсорбция Cl и пассивное выведение Nа+. В дистальном отделе извитых канальцев нефрона на активную реабсорбцию Nа+ имеет место секреция в просвет нефрона К+ и Н+. Собирательные канальца почки непроницаемы для воды в отсутствие антидиуретического гормона. В этом отделе альдостерон активизирует реабсорбцию Nа+ и секрецию в мочу ионов водорода и калия.

Рис. 2. Схема строения нефрона и точки приложения диуретиков

Тиазидные диуретики в основном действуют на уровне проксимальных и дистальных канальцев нефрона через блокирование противотранспорта натрия и хлора, что ведет к осмотической задержке воды в нефроне и уменьшению объема циркулирующей плазмы в сосудистом русле.

Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота и их производные) блокируют реабсорбцию хлора, что приводит к задержке натрия и облигатной задержке воды в нефроне.

Калийсберегающие диуретики (спиронолактон) являются блокаторами альдостерона в дистальном извитом канальце нефрона и собирательного канала почки, сохраняя при этом реабсорбцию калия, но способствуя выведению натрия и хлора с мочой и увеличивая диурез. Механизм действия амилорида и триамтерена несколько иной: эти диуретики осуществляют свой диуретический эффект сохранением концентрации калия в сыворотке через прямое ингибирующее воздействие на натрий в эпителии нефрона, без блокады альдостерона, поэтому эти диуретики могут ォработатьサ без первичного и вторичного альдостеронизма [4].

Помимо диуретического эффекта, данный класс препаратов может оказывать ряд побочных отрицательных эффектов (нарушение водноэлектролитнощелочного баланса, повреждение форменных элементов крови), приводя к анемии, агранулоцитозу, тромбоцитопении, системным повреждениям в виде кожного васкулита, что в конечном итоге может вызвать сложные нарушения гемодинамики, вплоть до внезапной кардиогенной смерти или развитию печеночной комы. Возможные побочные эффекты диуретиков представлены в таблице 1.

Участие почки в регуляции насосной функции сердца и уровня артериального давления представлено на рисунке 3.

Рис. 3. Гипотетическая схема регуляции насосной деятельности сердца и артериального давления

Минутный объем сердца (МО) – интегральный показатель насосной деятельности сердца является производной величиной сократительного состояния миокарда (ударный объем) и частоты сердечных сокращений:

МО = УО x ЧСС

Одновременно МО контролируется объемом притекаемой крови к сердцу, т.е. объемом циркулирующей крови (ОЦК). ОЦК регулируется почкой через ренинангиотензинальдостероновую систему. Включение ренинангиотензиновой системы осуществляется юкстагломерулярным аппаратом почек в результате снижения почечного кровотока в корковом слое, что ведет к выбросу ренина, который, в свою очередь, превращает ангиотензиноген в ангиотензин1. Ангиотензин1 под воздействием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) переходит в ангиотензин2, являющийся мощным вазоконстриктором, стимулирующим рецепторы АТ сосудистой стенки. Воздействуя на кору надпочечников, ангиотензин2 стимулирует синтез альдостерона, который снижает секрецию натрия в мочу в дистальных отделах собирательных почечных канальцев, приводя тем самым к задержке жидкости в сосудистом русле, т.е. увеличению ОЦК. В свою очередь, увеличение ОЦК ведет к увеличению МО. Одновременно увеличение концентрации натрия в крови способствует отеку сосудистой стенки, делает ее более чувствительной к прессорным агентам и способствует увеличению общего периферического сосудистого сопротивления (ОППС).

Уровень АД определяется произведением МО, как показателя насосной деятельности сердца, и ОПСС:

АД = МО x ОПСС, т.е.

АД = УО x ЧСС x ОПСС

ЧСС и сократительное состояние миокарда контролируется симпатоадреналовой системой через стимуляцию bадренорецепторов, что приводит к учащению сердечного ритма и усилению сокращения миокарда, в конечном итоге к увеличению УО.

Регуляция ОПСС осуществляется симпатоадреналовой системой (путем стимуляцииa и bадренорецепторов) и ренинангиотензинальдостероновой системой.

Распределение адренорецепторов в сердечнососудистой системе гетерогенно. В сердце преимущественно расположены b1адренорецепторы, в сосудистой стенке артерий и вен a и b2адренорецепторы. Стимуляция a и b2адренорецепторов в венах вызывает повышение их тонуса, уменьшение емкости венозного русла, увеличение притока крови к сердцу и МО. Стимуляция bадренорецепторов в артериях вызывает их сужение и повышение ОПСС. Стимуляция b2адренорецепторов в артериях вызывает вазодилатирующий эффект и снижает ОПСС.

ОППС зависит не только от тонуса артериального русла, но и от реологических свойств крови согласно упрощенной формуле Пуазейля:

ОПСС =( L x h ) / S , где

        L – длина сосудов

        h – реологические свойства крови

        S – диаметр сосудов.

Реологические свойства крови определяются гематокритом (полицитемия), вязкостью крови (гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, гипергликемия), подвижностью эритроцитов, агрегационным состоянием тромбоцитов и т.д.

Таким образом, имеют место 5 основных областей приложения терапевтических воздействий при лечении СН и АГ:

1) симпатоадреналовая система блокада a и bадренорецепторов;

2) почки диуретики;

3) ренинангиотензинальдостероновая система ингибиторы АПФ и блокаторы АТ1рецепторов сосудов;

4) сосудистая система периферические вазодилататоры, в частности, антикальциевые препараты;

5) реология крови антиагреганты, гиполипидемические, сахароснижающие и т.п.

Современную кардиологию невозможно представить без bадреноблокаторов, которых известно более 20 наименований, ингибиторов АПФ [5]. Однако в настоящее время диуретики занимают приоритетное место в лечении дилатационной кардиопатии и АГ.

При лечении АГ выделяют три основные цели: непосредственную, промежуточную и конечную [1,6,7].

Непосредственная цель антигипертензивной терапии снижение АД до нормального уровня (< 130/85 мм рт.ст.), а при возможности и оптимального уровня (< 120/80 мм рт.ст.).

Промежуточная цель профилактика поражения органовмишений (ЦНС, сердце, почки).

Конечная цель улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов с АГ за счет профилактики или регресса сердечнососудистых осложнений.

Накопленный клинический опыт указывает, что тиазидные диуретики обладают достаточно высокой антигипертензивной активностью, не уступающей bадреноблокаторам, антагонистам кальция, ингибиторам АПФ и a1адреноблокаторам. В многочисленных исследованиях показано, что при лечении тиазидными диуретиками систолическое АД снижается в среднем на 1020 мм рт.ст., а диастоличесоке АД на 515 мм рт.ст. [810].

Сравнительные исследования показали, что нет существенной разницы в антигипертензивной активности низких (< 25 мг гидрохлортиазида в день или эквивалентные дозы других препаратов) и высоких доз (>25 мг) тиазидных диуретиков. По сводным данным 31 исследования, высокие дозы тиазидных диуретиков снижают уровни АД в среднем на 18/11 мм рт.ст., а низкие дозы на 13/9 мм рт.ст. В то же время низкие дозы диуретиков гораздо лучше переносятся пациентами и не сопровождаются существенными электролитными и метаболическими нарушениями [11].

В отличие от bадреноблокаторов, диуретики одинаково эффективно предотвращают сердечнососудистые осложнения у больных АГ как среднего, так и пожилого возрастов. В 18 рандомизированных исследованиях, в которых диуретики и bадреноблокаторы применялись при лечении АГ у больных старше 60 лет, было обнаружено, что диуретики эффективно предотвращают развитие первичных и повторных нарушений мозгового кровообращения [12]. Однако в отличие от bадреноблокаторов диуретики более эффективны в профилактике риска развития ИБС и летальных исходов, что делает их препаратами первого ряда при начальной терапии АГ.

Таким образом, тиазидные диуретики назначаются в небольших дозах (не более 25 мг в сутки), обладают достаточно высокой антигипертензивной активностью и хорошей переносимостью. Это единственный класс антигипертензивных препаратов, о которых известно, что они способны улучшить отдаленный прогноз у больных АГ.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики можно условно разделить на два поколения. Первое поколение производные бензотиадиазона (гидрохлортиазид и др.) и фтелимидина (хлорталидон и др.); второе поколение производные хлорбензамида (индапамид и др.), которые по химической структуре представляют собой производное хлорбензамида, содержащее метилиндолиновую группу.

Гемодинамический эффект индапамидоподобных диуретиков обусловлен их фармакологическим действием. В частности, индапамид - умеренный салуретический диуретик, связанный с ингибированием реабсорбции Na+, Cl, H+ и в меньшей степени К+ и Мg2+ в проксимальных и дистальных канальцах короткого сегмента нефрона. Одновременно индапамид устраняет избыточное содержание ионов натрия в сосудистой стенке (вследствие его высокой липофильности), повышает синтез простагландина Е2 и простациклина I2, угнетает приток ионов Са в гладкомышечные клетки сосудов, что вызывает их дилатацию и снижает их чувствительность к прессорным агентам (катехоламинам, тромбоксану). Суммарный гемодинамический эффект индапамидов проявляется в виде:

вазодилатирующего действия уменьшения ОПСС снижения системного артериального давления изменения вязкостных свойств крови за счет ингибирования агрегационной активности тромбоцитов.

Воздействие индапамидов на АД без существенного влияния на диурез проявляется в суточной дозе 2,5 мг, при увеличении которой диуретический эффект становится доминирующим.

По своей гипотензивной активности индапамид превосходит в 30 раз действие спиронолактонов, в 100 раз фуросемида и в 300 раз хлорталидона при применении в сопоставимых дозах [13]. Одним из идентифицированных антигипертензивных эффектов индапамида является воздействие на почечную продукцию и высвобождение простагландинов, ингибирование образования сосудистого вазоконстриктора тромбоксана. Под действием индапамида у больных эсенциальной артериальной гипертензией увеличивалось выделение простагландина Е2, обладающего вазодилатирующей активностью. In vitro был верифицирован эффект ингибирования индапамидом синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах человека и стимулирования выделения вазодилатирующего простациклина I2 [14].

Терапевтическая эффективность индапамидовых диуретиков продемонстрирована в ряде крупных рандомизированных исследований. Отмечена их способность профилактировать развитие ИБС за счет снижения массы миокарда при АГ. Это свойство, нетипичное для других классов диуретиков, делает индапамид уникальным препаратом с кардиопротективным действием, выраженность которого не уступает bадреноблокаторам и ингибиторам АПФ.

Особое внимание привлекает тот факт, что индапамидоподобные диуретики не обладают синдромом ォотменыサ, не вызывают побочных метаболических нарушений: не оказывают отрицательного влияния на обмен глюкозы и уровень липидов крови. В исследованиях последних лет показано, что индапамид способствует нормализации глюкозного обмена у диабетиков 2 типа, профилактируя диабетическую нефропатию. Аналогичная закономерность отмечена при исследовании обмена холестерина и триглицеридов у пациентов с дислипопротеинемией. Индапамид снижает уровень атерогенного холестерина низкой плотности и триглицеридов, одновремено увеличивая концентрацию липопротеидов высокой плотности [15].

Таким образом, индапамид, сочетая в себе все положительные фармакодинамические, фармакокинетические и экономические достоинства, при отсутствии побочных эффектов других диуретиков, является препаратом, перспективным в плане терапевтической тактики у больных АГ и хронической сердечной недостаточностью.

ХСН довольно часто является следствием синдрома артериальной гипертензии и остается одной из главных причин в структуре причин инвалидизации и летальности от сердечнососудистой патологии. В настоящее время средствами выбора в лечении ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ являются ингибиторы АПФ, а при диастолической дисфункции диуретики. В основе ХСН у большинства больных АГ имеет место нарушение диастолической и систолической функции ЛЖ, поэтому наиболее перспективным является комбинированное лечение ингибиторами АПФ и диуретиками. С учетом вышеизложенного для лечения ХСН предпочтение должно отдаваться тиазидоподобным диуретикам индапамидам с умеренным по силе и длительным по продолжительности действием [16]. Индапамид, снижая уровень внутриклеточного кальция, сохраняя содержание магния, уменьшает ригидность сосудистой стенки и способствует более эффективной релаксации кардиомиоцита в диастолу. При этом увеличивается синтез простациклинов, уменьшается агрегация тромбоцитов и выброс тромбоксана А2, что суммарно оказывает положительный гемодинамический эффект за счет уменьшения постнагрузки для ЛЖ.

Индапамид, улучшая микроциркуляцию в почке, устраняет микроальбуминурию, являющуюся маркером генерализованного поражения сосудов и предиктором сердечнососудистых и почечных осложнений.

Таким образом, использование диуретиков, в частности, индапамидоподобных, является актуальным и перспективным в профилактике и лечении АГ и ХСН.

Постоянный адрес ссылки:

Диуретики в лечении сердечно-сосудистой патологии

Рейтинг заметки


Выбор гормонального контрацептива в зависимости от фенотипа женщины (клиническая лекция)

Профессор А.Л. Тихомиров, А.И. Хольнов

ММСУ имени Н.А. Семашко

Изучение и практическое использование половых гормонов относится к числу наиболее важных достижений современной медицины. Статистические данные показали, что существует обратная пропорциональная зависимость между частотой применения контрацептивных препаратов и риском развития осложнений беременности (гибели матери и/или плода, преждевременные роды и т.п.), а также частотой нарушений способности к оплодотворению. Вот почему в рекомендациях ВОЗ утверждается, что распространенность гормональной контрацепции имеет большое значение для здоровья населения в целом. За последние 30 лет количество супружеских пар, применяющих контрацептивы, увеличилось с 10% в 1960 г. до более чем 50% в 1995 г. В развитых странах Запада процент пар, использующих контрацептивы, составляет более 70%. За 30 лет работы службы планирования семьи в мире удалось избежать более 400 миллионов рождений (Bulatao R A., Levin A. et al., 1993).

Первые оральные контрацептивы (ОК) содержали высокие дозы как эстрогенов, так и прогестагенов, именно поэтому при их приеме риск смерти от тромбоэмболии возрастал на 40%. Этот риск связан, прежде всего, с дозой эстрогенного компонента, так как эстрогены обладают прокоагуляционным действием. Это обусловило необходимость уменьшения дозы эстрогенов в препаратах и на сегодняшний день в подавляющем большинстве современных низкодозированных комбинированных ОК (КОК) содержится 30-35 мкг этинилэстрадиола.

В используемой рабочей классификации деление ОК производится по прогестагенному компоненту (Серов В.Н., Пауков С.В. и др., 1996). 1 поколение (1962) - препараты, имеющие в своем составе: норэтинодрел, этинодиола диацетат, норэтинодрона ацетат; 2 поколение (1972) - препараты, имеющие в своем составе: норэтистерон (триновум, орто 777, микронор и др.); норгестрел, левоноргестрел (бисекурин, микрогинон, ригевидон, минизистон и др.); 3 поколение (1981) - препараты, имеющие в своем составе: гестоден (триаден, минулет, триминулет, фемоден, логест и др.); дезогестрел (марвелон, мерсилон, регулон, новинет и др.); норгестимат (силест, трисилест).

Развитие гормональной контрацепции шло по пути снижения суточной дозы эстрогенного компонента и введения в препараты новых гестагенов. Особого внимания заслуживают прогестагены нового поколения: норгестимат, дезогестрел, гестоден. Высокое сродство к рецепторам прогестерона позволило использовать их в низких дозах для надежной контрацепции. Основное достоинство их заключается в незначительном воздействии на липидный спектр крови. Это позволяет обеспечить практически полную безопасность современных низкодозированных ОК с учетом противопоказаний к их применению. Однако в нашей стране крайне медленно меняется негативная психологическая установка населения и медицинских работников на вредное влияние гормонов на женский организм. В Европе и США одним из самых распространенных методов контрацепции являются ОК, их используют 40-60% женщин детородного возраста, в нашей стране - лишь 0,5-5%.

Многочисленные исследования показали, что риск приема ОК. для здоровья женщин в 10 и более раз ниже, чем риск осложнений во время беременности, родов и абортов. Ежегодно вследствие этих осложнений умирают примерно 500 000 женщин. Установлено, что от одной четверти до трети таких смертей, а также миллионы случаев тяжелых нарушений в сексуальной и репродуктивной сфере являются последствиями плохо выполненных абортов (Н.Маhler, 1993г). Количество абортов по России с 1990 по 1999 г. снизилось с 4 до 2,5 млн в год, что соответствует показателю 70 абортов на 1000 репродуктивно способных женщин. У большей половины через 3-5 лет после аборта развиваются выраженные функциональные нарушения. С возрастанием количества перенесенных абортов увеличивается и риск гинекологических заболеваний: при отсутствии абортов - меньше 3-4%, при 2-3 абортах - 18-20%, при 6-7 - 100%. При назначении высокодозированных эстроген-гестагенных препаратов с первого дня после аборта число осложнений снижается в 5 раз, т. к. КОК блокируют гипоталамический стресс. При использовании в ходе лечения антибактериальной терапии постабортные осложнения нивелируются на 100%.

Комбинированные ОК состоят из синтетических эстрогенов (в основном, из этинилэстрадиола) и прогестагенов. Прогестагены, использующиеся в ОК, бывают 2-х классов:

• Производные 17a-гидроксипрогестерона. Синтетические производные, в основном хлормадион ацетат, мегестрол ацетат и медроксипрогестерон ацетат, блокируют овуляцию без андрогенного, анаболического или эстрогенного воздействия.

• Производные 19-норстероидов. Наиболее широко используются в гормональной контрацепции норэтистерон, норэтинодрел, этинол диацетат, линестренол. Обмен веществ в печени уменьшает их биологическую активность на 40%. Современные 19-норстероиды (гестоден, дезогестрел, норгестимат) обладают более длительным периодом полураспада, сохраняя свою активность в течение 24 часов. На них практически не влияет обмен веществ в печени, что делает их стопроцентно биологически активными. Как и левоноргестрел, эти стероиды обладают остаточной андрогенной активностью. Биодоступность дезогестрела при пероральном приеме составляет 76-80%. ДЗГ обладает не только большей способностью связываться с рецепторами прогестерона по сравнению с левоноргестрелом, но и существенно менее андрогеничен, что подтверждается изменениями липидного спектра крови.

ДЗГ является одним из самых сильных прогестагенов, подавляющих функцию яичников. Полное отсутствие фолликулярного роста (при УЗИ) обнаружено в 40% курсов, и приблизительно в 30% были отмечены фолликулы преовуляторного размера. При измерении эстрогенов в сыворотке крови приблизительно в 60% курсов найдены концентрации, соответствующие ранней фолликулярной фазе, в 25% случаев этот уровень был еще выше. Уровень прогестерона в крови выше, чем в фолликулиновой фазе при нормальном менструальном цикле, и ниже, чем в лютеиновой фазе. К достоинствам ДЗГ относится и отсутствие способности изменять толерантность к глюкозе, к недостаткам - менее выраженный контроль менструального цикла. Из вышесказанного следует, что ОК, содержащие прогестагены третьего поколения, в значительной мере более селективны и менее андрогеничны, чем ОК предыдущих поколений. Различия внутри самой группы прогестагенов третьего поколения не столь существенны.

Частота наступления беременности при приеме КОК составляет 0,2-1 случай на 100 женщин в год.

Положительные стороны применения ОК

Современные ОК могут оказывать как контрацептивный, так и положительные неконтрацептивные эффекты.

• Практически 100% надежность и почти немедленный эффект.

Индекс Перля = (число зачатий x 1200) / число месяцев наблюдения

Этот показатель отражает число беременностей у 1000 женщин в течение года без применения контрацептивов. В России этот показатель в среднем равен 67-82. Индекс Перля широко применяется и для оценки надежности метода контрацепции - чем ниже этот показатель, тем более надежен этот метод. Подсчитано, что подростки при применении ОК пропускают, в среднем, до 3 таблеток в месяц, и по крайней мере 20% женщин ежемесячно однажды пропускают прием препарата. Из-за ошибок приема индекс Перля может возрастать до 6,2.

• Обратимость метода и предоставление женщине возможности самостоятельного контроля фертильности.

Детородная функция у нерожавших женщин в возрасте до 30 лет, принимавших комбинированные ОК, восстанавливается в интервале от 1 до 3 месяцев после отмены препарата в 90% случаев, что соответствует биологическому уровню фертильности. За это время происходит быстрый подъем уровней ФСГ и ЛГ. Поэтому рекомендовано прекращение приема ОК за 3 месяца до наступления планируемой беременности.

• Достаточная изученность метода.

ВОЗ признано, что оптимальный показатель интергенетического интервала должен составлять не менее 2 лет, а оптимальный промежуток между родами 2,5-3,5 года. Это условие позволяет снизить материнскую и детскую смертность в 2 раза. Частота развития позднего гестоза, слабости и дискоординации родовой деятельности, задержки внутриутробного роста плода и кровотечений в родах уменьшается в 2 и более раза.

• Низкая частота развития побочных эффектов.

• Сравнительная простота применения.

• Отсутствие влияния на течение полового акта и на партнера.

• Невозможность отравления из-за передозировки.

• Снижение частоты внематочной беременности на 90%.

• Снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза.

Их частота снижается на 50-70% после 1 года приема за счет снижения количества теряемой менструальной крови, которая является идеальным субстратом для размножения болезнетворных микроорганизмов, а также меньшей дилятацией цервикального канала при менструации вследствие указанного уменьшения кровопотери. Снижение интенсивности маточных сокращений и перистальтической активности маточных труб уменьшает вероятность развития восходящей инфекции. Прогестагенный компонент ОК оказывает специфическое воздействие на консистенцию цервикальной слизи, делая ее труднопроходимой не только для сперматозоидов, но и для патогенных возбудителей.

• Предотвращение развития доброкачественных новообразований яичников и матки.

Э.М. Кауниц в обзоре литературы 80-х годов, показал, что применение КОК менее 1 года на 40% снижает риск развития рака яичников. Предполагаемая защита против рака яичников, связанная с ОК, существует и спустя 10 и даже более лет после прекращения их приема. У применявших ОК более 10 лет этот показатель снижается на 80%.

• Положительное действие при доброкачественных заболеваниях молочной железы.

Фиброзно-кистозная мастопатия снижается на 50-75%, это связано с гестагенным компонентом КОК. Нерешенным является вопрос, вызывают ли КОК увеличение риска развития рака молочной железы у молодых женщин (до 35-40 лет). Некоторые исследования утверждают, что КОК могут ускорять развитие только клинического рака молочной железы, но в целом данные кажутся обнадеживающими для большинства женщин.

• Снижение частоты развития рака эндометрия при длительном применении ОК.

Риск снижается на 20% в год после 2 лет приема. Исследование рака и стероидных гормонов, проведенное Национальным институтом здоровья США, обнаружило снижение риска рака эндометрия на 50%, что связывалось с применением ОК в течение минимум 12 мес. Защитный эффект сохраняется до 15 лет после прекращения приема ОК.

• Облегчение симптомов дисменореи.

Дисменорея и предменструальный синдром возникают реже (40%).

• Уменьшение предменструального напряжения.

• Положительное влияние (до 50% при приеме в течение 1 года) при железодефицитных анемиях за счет уменьшения менструальной кровопотери.

• Положительное влияние при эндометриозе.

Положительный эффект связан с выраженным децидуальным некрозом гиперплазированного эндометрия. Применение ОК прерывистыми курсами позволяет существенно улучшить состояние пациенток, страдающих данной патологией.

• Снижение риска развития миомы матки на 17% в течение каждых 5 лет приема.

• Снижение частоты развития ретенционных образований яичников (до 90% при применении современных гормональных комбинаций).

• Положительное влияние при пептической язве желудка, язве двенадцати перстной кишки, ревматоидном артрите, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

• Терапевтическое воздействие на кожу при акне, гирсутизме и себорее (препараты третьего поколения).

• Сохранение более высокой плотности костной ткани у применявших ОК в последней декаде детородного возраста (Baird D.T., Glasier A.F., 1993).

Взаимосвязи КОК и рака шейки матки посвящено большое число исследований.

Выводы из этих исследований нельзя признать однозначными. Так, Brsinton J. (1991 г.) полагает, что риск развития рака шейки матки повышается у женщин, принимавших КОК в течение длительного времени (более 10 лет).

По степени риска гормональной контрацепции выделяют три категории женщин:

1. Имеющие заболевания, при которых назначение ОК противопоказано:

• злокачественные опухоли молочной железы, половых органов

• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы

• острые заболевания, тяжелые нарушения функции, опухоли печени

• острый тромбофлебит, тромбоз или тромбоэмболия, или указание на них в анамнезе, связанное с приемом эстрогенов

• кровотечения из половых путей неясного генеза

• беременность.

2. Имеющие заболевания или состояния, которые создают особые проблемы при использовании ОК:

• артериальная гипертензия

• мигрень

• эпилепсия

• депрессия

• сахарный диабет

• желчно-каменная болезнь, хронические заболевания печени, зуд и желтуха во время беременности

• бронхиальная астма, сердечная и почечная недостаточность

• миома матки

• гиперлипидемия, гиперкальциемия

• порфирия

• туберкулез

• предстоящая хирургическая операция или иммобилизация

• непереносимость эстрогенов или гестагенов

• ожирение, курение свыше 15 сигарет в день.

3. Практически здоровые женщины, не имеющие проблемных состояний для назначения ОК.

Факторы, снижающие эффективность ОК

Наиболее значимые из них: рвота, диарея, одновременный прием некоторых медикаментов (антибактериальных, противосудорожных, слабительных). В случае рвоты или диареи, нарушающих абсорбцию ОК, в течение 3 часов после приема препарата, необходимо принять дополнительную таблетку. При наличии повторных приступов рвоты или диареи после принятия дополнительной таблетки следует вернуться к обычному порядку приема, когда это станет возможным, но уже не считать данный цикл надежно защищенным.

Классификация ОК

В зависимости от состава различают ОК:

• комбинированные оральные

• гестагенные

• антагонисты прогестерона.

Комбинированные оральные контрацептивы

Различают монофазные, двух- и трехфазные КОК.

Монофазные контрацептивы содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компонента в каждой таблетке. Они отличаются по дозе, типу эстрогенов и прогестагенов. Монофазные оральные контрацептивы высоко эффективны в профилактике и лечении некоторых форм эндометриоза. Так, по данным Пшеничниковой Т.Я. (1993), эффективность лечения при малых формах эндометриоза и аденомиозе 1 степени составила 58%. Кроме того, они способствуют восстановлению генеративной функции у многих больных. К таким препаратам относятся: овидон, ригевидон, регулон, новинет. Они обеспечивают наиболее высокий уровень контрацепции (индекс Перля = 0,06-0,07). Простой способ ежедневного применения (с 5 по 25 день менструального цикла на ночь), возможность удвоения суточной дозы в случае пропуска 1 таблетки делают их наиболее приемлемыми и подходящими для девушек и молодых женщин. В более старшей возрастной группе их преимуществами является также возможность использования для контрацепции и одновременного лечения малых форм генитального эндометриоза, а также после широко распространенных внутриматочных вмешательств для ингибирования гипоталамо-гипофизарного стресса. Регулон, помимо прочего, положительно влияет на течение менструального цикла, регулируя продолжительность цикла и интенсивность кровотечений во время перерыва в приеме препарата, даже у женщин с длительными и/или обильными кровотечениями. Случаи межменструальных кровотечений при приеме описанных препаратов крайне редки.

Комбинированные двухфазные ОК содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу гестагена в разные фазы менструального цикла. Они показаны женщинам с повышенной чувствительностью к гестагенам. К препаратам данного типа относится антеовин. Антеовин повышает содержание ЛВП на 43% и поэтому не обладает атерогенным эффектом (Дубницкая Л.В., 1988). Женщинам с клиническими проявлениями гиперандрогении могут быть рекомендованы двухфазные ОК.

Комбинированные трехфазные ОК характеризуются переменным содержанием стероидов соответственно фазам менструального цикла. Обеспечение более физиологического влияния на параметры менструального цикла повысило приемлемость трехфазных препаратов. Они особенно показаны женщинам старше 35-40 лет и моложе 18 лет, а также курящим и страдающим ожирением. Положительной стороной применения трехфазных препаратов является уменьшение риска развития побочных действий прогестинов. Недостатками их считают более частое возникновение межменструальных кровотечений или кровянистых выделений, а также относительную трудность правильного приема, и наконец, меньшую возможность удвоения суточной дозы в случае пропуска приема таблетки. Исходя из этого, у молодых женщин предпочтение поначалу отдается не трехфазным, а монофазным препаратам. Имеются указания в литературе о возможном кистозном изменении яичников, что свидетельствует о недостаточной блокаде секреции гонадотропинов. Также не рекомендовано применение трехфазных комбинаций женщинам с нейроэндокринными заболеваниями на фоне дисфункций регулирующих систем - эндометриозом, мастопатией и проч. Для таких пациенток предпочтительнее назначение монофазных ОК.

Более “физиологичное” изменение гормонального профиля в течение менструального цикла при приеме трехфазного препарата приводит к снижению неблагоприятного воздействия контрацептива на развитие эндометрия. Трехфазные препараты оказывают позитивное воздействие на регулярность менструального цикла. После родов или аборта трехфазный препарат рекомендуется принимать не ранее, чем пройдет первый менструальный цикл.

Исследования показали, что надежность трехфазных препаратов уступает монофазным препаратам. Индекс Перля у монофазных препаратов равен 0,05-0,18, тогда как у трехфазных левоноргестрелсодержащих - до 0,34; у норгестиматсодержащих - 0,19 и 0,68, соответственно (Speroff L., 1993).

На сегодняшний день именно трехфазные препараты, содержащие испытанные многолетним практическим применением прогестагены второго поколения (триквилар, тризистон, три-регол) являются препаратами первого выбора для лечения дисфункций яичников и альгодисменореи у молодых, не рожавших женщин, а также посткастрационного синдрома. По данным ряда отечественных исследователей, эффективность вышеназванных трехфазных гормональных комбинаций при терапии нарушения менструального цикла составляет 95-97%.

Изучено влияние трехфазного препарата три-регол на состояние шейки матки у молодых нерожавших женщин с эктопией. Выявлено усиление метапластических процессов в участках эктопии, которые способствовали эпителизации эктопии различной степени выраженности у 47,5% женщин.

Таблица 1. Виды женского фенотипа >>>

Гестагенные оральные контрацептивы

Альтернативой применению комбинированных ОК является прием препаратов, содержащих только один гестагенный компонент - чистые прогестины (ЧП). В Великобритании и США около 8% женщин пользуются этим методом предохранения. ЧП показаны женщинам более старшего возраста, лактирующим, курящим и тем, кому комбинированные ОК по тем или иным причинам противопоказаны. ЧП не влияют на свертываемость крови или способность агрегации форменных ее элементов и являются методом выбора для женщин с гипертонией.

Недавно было объявлено о создании таблетированного ЧП (мини-пили), содержащего прогестаген 3 поколения - дезогестрел в дозе 75 мкг (Boen P., Hickling D.J. et al., 1992). Контрацептивная надежность этой группы препаратов существенно ниже, чем у комбинированных ОК (индекс Перля составляет от 0,6 до 4), поэтому на сегодняшний день единственным абсолютным показанием для ЧП является контрацепция в период лактации. Прием рекомендовано начинать уже спустя 21-28 дней после родов.

Выбор орального контрацептива

Основным принципом при назначении ОК является применение наименьшей дозы стероидов, которая была бы в состоянии обеспечить надежное предохранение от нежелательной беременности. Доза эстрогенного компонента в ОК не должна превышать 30-35 мкг этинилэстрадиола, доза прогестагенного компонента (в состав современных ОК входят норэтистерон, левоноргестрел, дезогестрел, гестоден и норгестимат) не должна превышать таковую, эквивалентную 150 мкг левоноргестрела или 1 мг норэтистерона (Материалы МФПС, 1993). Помимо чисто количественных характеристик рекомендуемых ОК, при выборе препаратов в ряде случаев следует учитывать и различия в женском конституционно-биологическом характере (фенотипе). В 70-х годах целой группой исследователей (Hirschler, Gimes, Dekov, Vilics и др.) были разработаны критерии оценки женского фенотипа в зависимости от гормональной доминации. В связи с этим было предложено 3 типа женского конституционно-биологического характера (табл. 1):

• тип с преобладанием эстрогенов

• сбалансированный тип

• тип с преобладанием гестагенов (андрогенов).

Женщинам эстрогенного типа показаны препараты с усиленным гестагенным компонентом (ригевидон, овидон), гестагенного типа - с усиленным эстрогенным компонентом (антеовин); при наличии признаков андрогенизации полезным окажется использование препаратов с дополнительным антиандрогенным эффектом, содержащих в качестве гестагенного компонента ципротерона ацетат (диане-35), либо гестаген 3 поколения: норгестимат, дезогестрел или гестоден (новинет, регулон, логест и др.).

При назначении ОК следует учитывать качество менструаций и размеры матки. Состояние матки и характер менструаций лучше, чем простая оценка внешних признаков, отражает гормональный фон женщины:

• длительные и обильные менструации, особенно в сочетании с увеличенными размерами матки, свидетельствуют о преобладании активности эстрогенов,

• короткие и скудные менструации в сочетании с гипоплазией матки - о преобладании активности прогестерона.

В настоящее время препаратами первого выбора являются комбинированные оральные контрацептивы с минимальной эффективной дозой входящих компонентов. Низкодозированные однофазные и трехфазные препараты не противопоставляются друг другу, считается, что они одинаково эффективны и безопасны при правильном применении. Речь может идти лишь о преимуществе одно- или трехфазного препарата в конкретной клинической ситуации (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1994). Критерий правильного выбора - отсутствие кровотечений “прорыва”, либо повторяющихся межменструальных кровянистых выделений.

Постоянный адрес ссылки:

Выбор гормонального контрацептива

Рейтинг заметки


Больше огорчаются, но меньше пьют

Это касается людей, имеющих полную фигуру. Широко распространено мнение, что массивные люди улыбчивы и имеют веселый нрав, однако дело обстоит куда сложнее.

Американские исследователи выяснили – полные люди нередко пребывают в дурном расположении духа, что сказывается на их психологическом состоянии. Они впадают в депрессивные состояния намного чаще своих худых соплеменников. А вот положительной стороной пышных людей является то, что они в четыре раза реже проводят свое время за распитием спиртного в неограниченных количествах.

Постоянный адрес ссылки:

Больше огорчаются, но меньше пьют

Рейтинг заметки


Здоровье человека заключено в селене

История изучения селена, длинна и противоречива. Долгое время селен считался ядом. Жизненная необходимость селена была установлена лишь в 50-х годах XX столетия. По расчетам американских ученых, люди с низким содержанием селена в организме имеют в два раза больший риск заболеть раком, чем люди с высоким его уровнем, особенно это, характерно для рака желудочно-кишечного тракта и простаты.

В последние годы селен рассматривается как возможный этиологический фактор при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. Селен и витамин Е используется при лечении стенокардии. Причем лечение только витамином Е не дает никакого результата.

Для здоровья нам необходимо получать ежедневно 0,00001 г селена. Ученые считают, что недостаток этого микроэлемента можно считать одной из важнейших проблем современности, так как в почве его мало, поскольку он легко вымывается и уносится в моря и реки.

Самым опасным врагом для селена являются углеводы. В их присутствии (сладкие и мучные продукты) селен почти не усваивается организмом.

Много селена в продуктах из зерна (неочищенных и без сахара), муки грубого помола, но наибольшее его количество содержится в морской и каменной соли.

Богаты селеном продукты моря: рыба, особенно сельдь, крабы, омары, лангусты, креветки и кальмары. Высоким содержанием селена отличаются также и яйца, в желтке которых есть еще и витамин Е.

Из продуктов растительного происхождения богаты селеном пшеничные отруби, проросшие зерна пшеницы, зерна кукурузы, помидоры, дрожжи, грибы и чеснок. Дрожжи, особенно пивные, считаются наилучшим источником селена не только потому, что в них его много, но и потому, что он находится в легкоусвояемой и биологически активной форме.

Кукуруза считается одним из самых вкусных и доступных источников селена. Так что горсть кукурузных хлопьев, съеденных утром с молоком – только без сахара! – может сыграть большую роль в профилактике раковых заболеваний.

Постоянный адрес ссылки:

Здоровье человека заключено в селене

Рейтинг заметки