Статины | Изменение | У двойной | Детям часто выписывают | Американцы - потеющая | Неправильная | Беременная за рулем
  Будущее человека | Безвредных | |
    

Вместо скальпеля раковые опухоли удаляет луч Солнца

Израильские ученые проводят успешные операции на животных, используя в качестве скальпеля сконцентрированный солнечный свет. Лазерная хирургия успешно используется врачами, например, для удаления опухолей. Сотрудники университета Бен-Гуриона (Израиль) предлагают более дешевый способ - так называемую \солнечную хирургию\, которая сходным образом воздействует на биологические ткани.

Свет лазера позволяет быстро разрушить злокачественные клетки путем локального нагревания опухоли. Однако это дорогой метод, что ограничивает его широкое использование.

Исследователи под руководством Джеффри Гордона построили компактный солнечный волоконно-оптический "концентратор". Это параболическое зеркало (200 мм в диаметре, фокусное расстояние 120 мм), которое собирает солнечное излучение в оптическое волокно (диаметр 1 мм, длина 20 м). Проведены успешные операции на печени цыпленка контактным и бесконтактным способами. Солнечный свет проникает на такую же глубину внутрь тканей, что и лазерный, поражая примерно такой же объем опухоли.

Постоянный адрес ссылки:

Вместо скальпеля раковые опухоли удаляет луч солнца

Рейтинг заметки


Лекарственная терапия неэрозивной рефлюксной болезни

И.В. Маев, А.С. Трухманов

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно–эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно–язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.

Было предложено выделять эндоскопически негативную (НЭРБ), эндоскопически позитивную ГЭРБ и осложнения данного заболевания– пептические стриктуры, пищеводные кровотечения и пищевод Баррета [1]. Первое определение распространялось на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствовали значимые повреждения слизистой оболочки пищевода (язвы и эрозии), в то время как эндоскопически позитивная форма характеризовалась наличием эрозивного эзофагита [11]. Подразделение ГЭРБ на эндоскопически негативный и позитивный варианты было в значительной степени обусловлено тем, что наблюдались существенные различия в течении и прогнозе этих форм заболевания. Было установлено, что в большинстве случаев НЭРБ характеризуется относительно стабильным непрогрессирующим течением, хорошим прогнозом, отсутствием каких–либо осложнений и требует иных подходов к выбору лечебно–диагностической тактики, чем эрозивная рефлюксная болезнь [1]. Данные эпидемиологических исследований убедительно свидетельствуют о реальном росте показателей распространенности ГЭРБ среди населения и смертности от ее осложнений. Имеются сообщения о том, что те или иные симптомы ГЭРБ имеются у 20–50% населения , при этом рефлюкс–эзофагит выявляется у 7–10% популяции, и за последние 25 лет отмечается 3–4–кратное увеличение смертности от его осложнений [3,11,35].

В настоящее время более 60% пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную форму. Истинная частота распространенности НЭРБ значительно выше данных статистики в связи с существующими ограничениями и сложностями использования применяемых диагностических методов исследования и тем фактом, что далеко не все больные обращаются за врачебной помощью [1,3,10,12]. Особенностью ГЭРБ является отсутствие корреляции между спектром и выраженностью клинической симптоматики (прежде всего, изжога и регургитация) и тяжестью поражения слизистой оболочки пищевода: симптомы болезни не позволяют дифференцировать пациентов с НЭРБ от больных эрозивным эзофагитом [1,3]. В равной степени у пациентов с различными формами ГЭРБ снижается и обусловленное клинической симптоматикой качество жизни: оно оказывается существенно ниже нормы по всем показателям и соизмеряется с качеством жизни пациентов с артериальной гипертонией и депрессией [24]. Особенности вышеперечисленных форм заболевания обусловливают и различные подходы к их лечению. В то время как терапия эрозивного эзофагита должна быть направлена на надежное купирование симптомов, эпителизацию язв и эрозий и профилактику его осложнений, лечение НЭРБ предполагает лишь устранение симптомов заболевания и обусловленное этим повышение качества жизни пациентов. Благоприятное течение НЭРБ освобождает нас от необходимости предупреждения осложнений, равно как и от контрольных эндоскопических исследований (эзофагогастродуоденоскопия, как правило, должна проводиться только при первичной диагностике НЭРБ, верификация которой для последующего определения тактики лечения пациентов является принципиально важной).

В терапии НЭРБ наряду с рекомендациями по изменению образа жизни, питания и нормализации массы тела, необходимо применение лекарственных средств, снижающих повреждающее действие рефлюктата на пищеводную слизистую (антацидов и антисекреторных препаратов) и, в ряде случаев, препаратов, влияющих на моторику желудочно–кишечного тракта (прокинетиков) [35]. Среди прокинетиков наиболее эффективным антирефлюксным препаратом является блокатор дофаминовых рецепторов домперидон (Мотилиум) . Он способствует восстановлению моторики пищевода и желудка, усилению их пропульсивной способности, ускорению эвакуации желудочного содержимого и нормализации антродуоденальной координации – т.е. непосредственно корригирует имеющиеся при НЭРБ моторные нарушения, приводящие к рефлюксам. Препарат в терапевтических дозировках практически не проходит гематоэнцефалический барьер и, поэтому, оказывается лишенным побочных центральных эффектов, присущих другому прокинетику – метоклопрамиду. Мотилиум рекомендуется использовать по 10–20 мг 3–4 раза в сутки за 15–20 мин до еды. Вместе с тем, монотерапия больных НЭРБ прокинетиками в большинстве случаев оказывается малоэффективной: такое лечение занимает много времени и, как правило, плохо устраняет симптомы по сравнению с применением антисекреторных средств. Поэтому, назначение Мотилиума в большинстве случаев может рассматриваться лишь как компонент комплексной лекарственной терапии НЭРБ в случае недостаточной эффективности монотерапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), наблюдающейся у 10–15% больных.

Использование антацидов, в целом эффективных средств, нейтрализующих соляную кислоту в желудке, дает относительно кратковременный эффект в силу их непродолжительного действия (1,5–2,5 ч) и приводит к необходимости приема этих препаратов до 5–6 раз в сутки. Это ограничивает возможности их применения в качестве самостоятельного вида терапии НЭРБ [3,35]. Как правило, антациды используют в случаях редко возникающей и неинтенсивной изжоги, а также они оказываются востребованными в составе комплексного лечения рефлюксной болезни на фоне приема базисной терапии. В настоящее время препаратами выбора в лечении НЭРБ являются ингибиторы протонной помпы – фермента Н + , К + –АТФазы, находящегося на апикальной мембране париетальной клетки и осуществляющего последний этап синтеза соляной кислоты – на сегодняшний день наиболее мощные антисекреторные средства.

Данная группа препаратов начала с успехом использоваться для контроля обусловленных НЭРБ симптомов с 1980–х годов, демонстрируя явные клинические преимущества над Н2–блокаторами. В ряде двойных слепых, рандомизированных сравнительных исследований эффективность ИПП и Н2–блокаторов в заживлении рефлюкс–эзофагита через 8 недель терапии составила соответственно 85% и 55%, а в стабильном контроле симптомов через 4 недели лечения – 75% и 45%. Согласно проведенному метаанализу 33 рандомизированных исследований, ИПП способствовали достижению клинической ремиссии и улучшению качества жизни у 83% больных ГЭРБ, тогда как Н2–блокаторы и плацебо в 60 и 27% соответственно [7,35,36]. При нейтральных значениях рН все ИПП находятся в незаряженной и непротонированной форме, что способствует их легкому проникновению через биологические мембраны и распределению в тканях и внутриклеточных органеллах. Накапливаясь в секреторных канальцах париетальных клеток, они конвертируются в сульфенамидные производные и, связываясь посредством ковалентной связи с молекулами цистеина Н + , К + –АТФазы, необратимо блокируют фермент, а соответственно, и синтез HCl, вне зависимости от природы стимулирующего этот синтез фактора [1,3]. Скорость перехода ИПП в секреторных канальцах в активную форму путем протонирования при взаимодействии с Н + –ионом зависит от рН среды и определяется рК азота пиридинового кольца (рК – это величина рН, при которой 50% соединения протонируется). Известно, что рН в секреторных канальцах составляет, в среднем, 0,1–1,0. Различия в химической структуре ИПП определяют зависимость подавления секреции от уровня рН и влияют на концентрацию активированного препарата. Скорость активации является полумаксимальной для омепразола, эзомепразола и лансопразола при рК азота равной 4,0, для пантопразола – 3,0, для рабепразола – 4,9. Это позволяет рабепразолу (Париету) иметь высокую скорость аккумуляции в секреторных канальцах и там активироваться в достаточно широком диапазоне рН (0,8–4,9) по сравнению с омепразолом/эзомепразолом (диапазон pH 0,8–4,0) [8,28,31]. Следует отметить, что активированные в секреторных канальцах ИПП способны при прочих равных условиях с различной скоростью ингибировать Н + , К + –АТФазу. Концентрации ИПП, при которых обеспечивается полумаксимальный ингибирующий эффект при рН 2,0 (К50), уменьшаются от 0,47 мкМ для омепразола/эзомепразола до 0,07 мкМ для рабепразола, определяя наибольшую степень ингибирования у последнего препарата [1,3]. Besacon M. et al. [8] проводили сравнительную оценку ингибирующего эффекта рабепразола, омепразола, лансопразола и пантопразола на Н + , К + –АТФазу in vitro .

По сравнению с другими ИПП рабепразол демонстриррвал наибольшую скорость ингибирования фермента с достижением максимума уже к 5 минуте (для омепразола и лансопразола – к 30 минуте после назначения) [26]. Таким образом, особенность химической структуры рабепразола обеспечивает более быстрое ингибирование Н + , К + –АТФазы благодаря его способности активироваться в более широком диапазоне рН и действовать в более низких концетрациях по сравнению с другими ИПП. Особенности механизма действия рабепразола обусловливают существенно более быстрое и мощное наступление его антисекреторного эффекта по сравнению с другими ИПП. По данным Williams M.P. et al. [38], сравнивших антисекреторные эффекты рабепразола и омепразола, назначаемых по 20 мг в день 24 здоровым Helicobacter pylori – негативным добровольцам, рабепразол уже с первой дозы вызывал существенно более выраженное и продолжительное снижение синтеза соляной кислоты. На 8–й день приема процент времени с интрагастральным рH>3 (69% vs 59%) и рН>4 (60% vs 51%) для рабепразола был значимо больше, чем для омепразола (p<0,03). В мультицентровом двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании оценивалась нормализация внутрипищеводного рН при применении рабепразола и омепразола у больных ГЭРБ. Продолжительность времени с внутрипищеводным рН<4 менее 5% времени суток была достигнута у 95% пациентов, получающих рабепразол в дозе 20 мг в сутки, у 90%, получающих 10 мг 2 раза в сутки, у 78%, получающих омепразол 20 мг в сутки и в группе плацебо – у 9,5% соответственно [1]. В работе Pantoflickova D. et al. [28] сообщается, что прием 20 мг рабепразола повышает внутрижелудочный среднесуточный, дневной и ночной рН и процент времени с рН>3 в достоверно большей степени, чем использование 30 мг лансопразола, 20 мг омепразола или 40 мг пантопразола. Фармакокинетические и фармакодинамические преимущества рабепразола создают возможность эффективно использовать его в дозировке 10 мг – минимальной среди всех ИПП и тем не менее обеспечивающей требуемый антисекреторный эффект уже с первого дня приема [1]. Еще одной отличительной особенностью препарата является его метаболизм. Известно, что большинство производных бензимидазола метаболизируются системой цитохрома Р450 в печени и выделяются преимущественно через почки (омепразол, эзомепразол, пантопразол) или печень (лансопразол).

Активность двух ключевых изоформ цитохрома Р450 – CYP 2C19 и CYP 3A4, а следовательно, скорость элиминации ИПП и связанная с ней сила и продолжительность антисекреторных эффектов, существенно варьируют у лиц с различными генотипами. В противоположность этому рабепразол в значительной степени метаболизируется иным, неферментным, путем, и действие препарата оказывается менее зависимым от различий в генотипахпациентов, а значит, более стабильным и предсказуемым. Кроме того, использование рабепразола снижает риск лекарственного взаимодействия этого ИПП с другими соединениями, также метаболизирующимися указанными изоформами цитохрома Р450 (диазепам, фенитоин, кортизол, эритромицин, нифедипин и др.), что существенно улучшает профиль его безопасности [1,3]. Вышеперечисленные преимущества антисекреторного эффекта рабепразола делают данный ИПП высокоэффективным средством купирования обусловленных действием соляной кислоты симптомов . По данным Robinson M. et al. [30], назначение 20 мг рабепразола больным эрозивной ГЭРБ приводило к существенному снижению частоты дневной и ночной изжоги уже с 1–го дня приема. При этом лечение препаратом вызывало повышение среднесуточного внутрижелудочного рН с 1,86 до 3,71, и именно быстрым и интенсивным антисекреторным эффектом этого ИПП объяснялась выявленная высокая клиническая эффективность рабепразола.

В исследовании Holtmann G. et al. приводится прямое сравнение клинической эффективности рабепразола 20 мг и омепразола 40 мг в отношении купирования дневной и ночной изжоги у 251 больного эрозивной ГЭРБ. Несмотря на назначение омепразола в больших дозировках, не было отмечено значимых различий между этими препаратами в отношении купирования изжоги на 4 день лечения (84% для рабепразола vs 83% омепразола). Количество пациентов с выраженной изжогой на 3 день терапии оставалось большим при использовании омепразола (при дневной изжоге 4,7% для рабепразола vs 10,3% для омепразола; при ночной изжоге 4,7% для рабепразола vs 9,8% для омепразола). Основной вывод работы состоит в том, что рабепразол демонстрировал значительно более быстрое и выраженное купирование изжоги, начиная с 1–го дня приема . При этом особенно значимой была разница в клинической эффективности 20 мг рабепразола и 40 мг омепразола в отношении ночной изжоги (рис. 1) [18].

Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по обследованию и лечению больных ГЭРБ (2000 г.) ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора в лечении всех форм заболевания, в том числе и НЭРБ (рис. 2) [1]. Во многих исследованиях было показано, что, если при эрозивной ГЭРБи НЭРБ с наличием эрозивного эзофагита в анамнезе целесообразен прием рабепразола в дозе 20 мг или препаратов омепразоловой группы и лансопразола по 40 мг и 60 мг 1 раз в сутки, то при НЭРБ и отсутствии анамнестических данных об эрозивном эзофагите достаточным оказывается прием тех же препаратов в 2 раза меньших дозировках, т.е. рабепразола по 10 мг, препаратов омепразоловой группы по 20 мг и лансопразола по 30 мг 1 раз в сутки [11,22,30,36]. При сравнении антисекреторных эффектов 10 мг и 20 мг рабепразола оказывается, что время, в течение которого интрагастральный рН>3, почти одинаково. Это является теоретическим обоснованием того, чтобы назначать 10 мг рабепразола и достигать с большой долей вероятности эффективности, сопоставимой с эффективностью препарата в дозе 20 мг. Это оказывается вполне приемлемо при лечении НЭРБ, не требующем эпителизации язв и эрозий или профилактики и лечения осложнений рефлюкс–эзофагита. В то же время вариабельность антисекреторного действия рабепразола в дозе 10 мг выше, чем рабепразола в дозе 20 мг. Поэтому для лечения эрозивной ГЭРБ необходимой является последняя дозировка [3]. Следует отметить, что целый ряд ИПП оказывается менее эффективным в обеспечении надежного контроля симптомов ГЭРБ и лечении НЭРБ, чем в заживлении рефлюкс–эзофагита. В исследовании Carlsson R. et al. [10] использование 10 мг и 20 мг омепразола в лечении НЭРБ и эрозивной рефлюксной болезни после 4 недель терапии демонстрировало существенно более выраженное купирование абдоминальной боли и диспепсии у пациентов с эрозивной ГЭРБ по сравнению с больными НЭРБ. Контроль изжоги оставался, примерно, одинаковым в обеих группах, хотя больные НЭРБ в целом характеризовались меньшей частотой полного избавления от симптомов к 4 неделе лечения. Galmiche J.P. et al. [14] сообщают, что при лечении больных НЭРБ 20 мг омепразола в течение 4 недель отмечалось меньшая частота купирования изжоги, чем в группе эрозивной ГЭРБ. В работе Venables T.L. et al. [37] назначение 20 мг в день омепразола купировало изжогу у 79% больных эрозивной ГЭРБ и лишь у 61% больных различными формами заболевания, две трети из которых составляли пациенты с НЭРБ.

Причины подобного феномена до конца не известны. Возможно, это связано с большей чувствительностью к соляной кислоте пищеводной слизистой [26,21]. Эти пациенты демонстрируют несколько большие показатели времени экспозиции соляной кислоты в пищеводе, чем в норме, но существенно меньшие, чем при эрозивной ГЭРБ [13,15,33]. Известно, что в патогенезе НЭРБ существенную роль играют расширение межэпителиальных контактов, повышенная проницаемость пищеводного эпителия и гиперчувствительность хеморецепторов пищевода к кислоте [12]. Все это свидетельствует о том, что, несмотря на более тяжелый прогноз пациентов с рефлюкс–эзофагитом, проблема терапии больных НЭРБ, с учетом значительно большей распространенности данной формы заболевания и более выраженной устойчивости имеющихся симптомов к лечению, остается все еще плохо разработанной и сложной в практическом аспекте задачей. В качестве медикаментозного лечения НЭРБ используют длительный прием ИПП, продолжительность которого в зависимости от выбранного варианта терапии и ее эффективности может колебаться, в среднем, от 4 до 26 недель [1,35,36]. В отличие от эрозивного эзофагита, прогрессирующее течение и высокий риск осложнений которого диктует необходимость достижения длительного и стабильного антисекреторного эффекта и поэтому использования постоянного приема ИПП как во время основного лечения, так и поддерживающей терапии, у больных НЭРБ, характеризующейся благоприятным течением и отсутствием осложнений, возможныварианты упрощения схемы и в настоящее время наряду с постоянной терапией НЭРБ существуют прерывистые курсы и терапия по требованию [1,3,18].

Результаты большинства исследований свидетельствуют, что рабепразол оказывается высокоэффективным средством лечения НЭРБ в различных режимах терапии, обеспечивающим быстрое и надежное избавление от симптомов [2,9,20,26,30,32]. В исследовании COMP [16] при постоянном назначении рабепразола 5024 больным ГЭРБ с изжогой и ретростернальными болями, около 3800 из которых были пациенты с НЭРБ или недиагностированной ГЭРБ (не проводилось эндоскопическое исследование), при лечении в течение 8 недель ежедневным приемом 20 мг рабепразола отмечалось быстрое купирование симптомов. Через 4 недели терапии у 63,5% больных отмечалось купирование дневной, а у 69,6% – ночной изжоги, у 81,4% пациентов исчезли ретростернальные боли. Через 8 недель приема препарата данные показатели составляли соответственно 85,4%, 87,4% и 92,5%. По данным Miner P.J. et al. [25,26], при проведении двойного слепого плацебо–контролируемого исследования постоянный однократный прием в течение 4 недель 10 мг или 20 мг рабепразола с целью купирования симптомов у 203 больных НЭРБ приводил к выраженному эффекту. Среднее время достижения первого 24–часового интервала без изжоги при приеме 10 мг и 20 мг препарата составило 2,5 и 4,5 дня соответственно vs 21,5 дня для плацебо; время достижения первого дневного и ночного периодов без изжоги составило 1,5–3 дня для рабепразола vs 12,5–15 дней для плацебо; процент больных с полным купированием изжоги составил 29,3% и 28,3% для 10 мг и 20 мг рабепразола vs3,4% для плацебо (p<0,001 vs плацебо) соответственно. Рабепразол достоверно снижал частоту и выраженность других симптомов НЭРБ – регургитации, раннего насыщения, тошноты, приводил к значимому уменьшению приема антацидов – до 0,94 таб./сут. и 0,95 таб./сут. на фоне 10 мг и 20 мг препарата vs 2,28 таб./сут. на фоне плацебо (p<0,001 vs плацебо и р=0,948 между двумя группами лечения). При этом побочные эффекты лечения отмечались не более чем у 2% пациентов и были малозначимыми. Уровень сывороточного гастрина оставался нормальным более чем у 90% больных. Помимо купирования изжоги 10 мг и 20 мг рабепразола уже с первого дня приема существенно уменьшали выраженность регургитации, а также раннего насыщения, тошноты и вздутия живота. В одном из отечественных исследований изжога была устранена у 89% пациентов с НЭРБ, постоянно принимавших рабепразол в дозе 20 мг и только у 47%, принимавших эзомепразол 40 мг. После 4 и 8 недель лечения полное устранение симптомов при использовании рабепразола наблюдалось у 70,4% и 96% больных и у 67% и 87%, принимавших эзомепразол. Средний процент времени без использования антацидов составил 75,3% в первой группе и 37,3% во второй группе пациентов. Кроме того, при приеме рабепразола наблюдались более быстрые темпы восстановления качества жизни больных [5].

Медикаментозное лечение НЭРБ может осуществляться в режиме т.н. прерывистой терапии, когда антисекреторный препарат назначается при обострении заболевания короткими курсами на 2–4 недели до достижения клинической ремиссии, после чего прием прекращается до следующего обострения. Такое лечение в ряде случаев доказало свою эффективность, оно часто является более удобным и экономически оправданным. Так, в исследовании Bardhan K.D. [6] прерывистая терапия пациентов с НЭРБ, проводившаяся в течение 12 месяцев 10 мг и 20 мг омепразола, оказалась эффективной у 47% больных. Среди них у 40% пациентов в течение года не наблюдалось обострений заболевания, у 30% было зарегистрировано 1 обострение, у 15% – 2 и у 8% – 8. Данный вид лечения, если он эффективен, существенно повышает качество жизни пациентов. Тем не менее, остается открытым вопрос определения критериев подбора пациентов для данного вида терапии: имеются данные о том, что она оказывается менее эффективной у курильщиков, и в то же время ее эффективность не зависит от длительности симптомов, пола, возраста, массы тела и наличия инфекции Helicobacter pylori . Решение этих вопросов требует отдельных исследований, ряд которых в настоящее время проводится [36]. Учитывая доброкачественное течение НЭРБ и симптоматически обусловленный подход к ее лечению, не требующий в отличие от эрозивного эзофагита строгого соблюдения правила Белла, часто более целесообразной является терапия по требованию, когда ИПП принимаются только при возникновении изжоги (в среднем, 2–4 раза в неделю). Такое лечение является логической альтернативой постоянной и прерывистой терапии НЭРБ: оно менее дорого, удобней для пациента и, как правило, подходит значительной части больных, у которых симптомы возникают периодически и могут быть купированы немедленным приемом препарата.

Терапия по требованию должна проводиться средствами, обеспечивающими быстрое, уже с первой дозы, начало действия препарата, адекватную интенсивность и длительность антисекреторного эффекта и управляемый контроль симптомов. Эффективно проводимая терапия по требованию помимо фармакоэкономических преимуществ существенно повышает комплаентность или готовность пациента соблюдать врачебные рекомендации [6]. При данном виде лечения особенно важным оказывается правильно выбрать ИПП и определить его минимальную эффективную дозировку. В одном исследовании было показано, что больные ГЭРБ, находящиеся на постоянном приеме ИПП, фактически использовали препараты менее 50% дней лечения [19]. Эти данные подтверждают мнение о том, что большинство пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную, симптоматическую, форму болезни и для них особенно важно лечиться препаратами, приводящими к купированию симптомов уже после первого или второго приема [34]. Терапия по требованию демонстрирует доказанную эффективность в большом количестве плацебо–контролируемых исследований [6,7,22]. В настоящее время с этой целью широко используется рабепразол в дозе 10 мг в сутки, отличающийся максимальной скоростью купирования симптомов и показавший свою высокую эффективность при данном виде терапии [20,27].

Следует отметить, что назначение рабепразола в дозировке 10 мг оказывается вполне достаточным для надежного контроля симптомов НЭРБ и одновременно является значительно более безопасной и экономичной , чем назначение более высоких доз ИПП. В исследовании Bour B. et al. [9] полное исчезновение симптомов через 6 месяцев лечения в группе пациентов, принимающих 10 мг рабепразола по требованию, отмечалось в 75% случаев. При поддерживающей постоянной терапии 10 мг рабепразола этот показатель составил 86% (p>0,05), что свидетельствовало о равной клинической эффективности лечения рабепразолом больных НЭРБ в режиме постоянной терапии и по требованию. Среднесуточное потребление препарата для первой схемы лечения составило 0,31 таб./сут., а для второй – 0,96 таб./сут. (p<0,05), доказывая значимое преимущество терапии по требованию как с точки зрения более высокой комплаентности, так и с фармакоэкономических позиций. Результаты нашего исследования 200 пациентов, посвященного сравнительно оценке клинической эффективности лечения НЭРБ 10 мг рабепразола по требованию и в режиме постоянной терапии, показали высокую эффективность и безопасность препарата при длительном приеме. К 4 неделе лечения изжога была купирована более чем у 90% больных (рис. 3). Общий индекс выраженности симптомов НЭРБ на фоне 6 месяцев терапии по требованию был существенно ниже по сравнению с плацебо (1,22±0,08 и 2,21±0,07 соответственно, p<0,03). При этом в группах больных, принимавших рабепразол по требованию и постоянно, динамика снижения индекса выраженности симптомов на протяжении 6 месяцев лечения статистически значимо не отличалась (p>0,05). Пациенты, получающие рабепразол по требованию, принимали значительно меньше антацидов для симптоматического купирования изжоги, чем пациенты, которым назначалось плацебо (0,52±0,01 таб./сут. против 1,16±0,92 таб./сут., p<0,02) (рис. 4). Доля больных, не желавших продолжить назначенную терапию в связи с малой эффективностью купирования симптомов НЭРБ, была значительно ниже в группе рабепразола по требованию (2,65%) по сравнению с плацебо (14,18%, p<0,05) (рис. 5).

В целом, лечение больных НЭРБ, принимавших 10 мг рабепразола по требованию, было столь же эффективным, что и постоянный прием препарата [20]. В большом мультицентровом исследовании, проведенном на 535 больных НЭРБ была оценена эффективность рабепразола в дозе 10 мг при длительной терапии и терапии по требованию. После основного курса лечения продолжительностью 4 недели на фоне постоянного приема рабепразола купирование изжоги отмечалось у 83% пациентов. Анализ динамики выраженности изжоги как наиболее типичного симптома НЭРБ у исследованных больных выявил, что прием минимальной дозы рабепразола (10 мг) уже на 1–е сутки лечения приводил к полному купированию симптома у 27% пациентов, а к 4 дню лечения этот показатель достигал 56%, что существенно повышало качество жизни пациентов. В последующем 418 больных рандомизировали на 2 группы, получавшие рабепразол 10 мг и плацебо по требованию в течение еще 6 месяцев (279 и 139 человек соответственно). В группе рабепразола окончили терапию 94% пациентов, в группе плацебо 24% больных отказались от лечения из–за его неэффективности (рис. 5). Для купирования симптомов 30% исследуемым было достаточно приема 10 мг рабепразола 1 раз в 1–2 дня и 59% – 1 раз в 4 дня (рис. 6). Потребность в дополнительном приеме антацидов в группе рабепразола составила 2,5±0,20 таблеток в неделю по сравнению с плацебо – 4,6±0,52 таблеток в неделю (p<0,05) [6]. В нашем исследовании, посвященном сравнительной оценке эффективности рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных НЭРБ, ассоциированной с бронхиальной астмой (БА), было обследовано 97 больных. Рандомизированные на три группы пациенты получали рабепразол по 10 мг, омепразол по 20 мг и эзомепразол по 20 мг 1 раз в сутки течение 8 недель. Кроме того, все пациенты получали в качестве базисной терапии БА ингаляционные бронхолитики, а при необходимости – кортикостероиды и симпатомиметики. На фоне проводимого лечения во всех группах было зарегистрировано снижение выраженности клинических признаков НЭРБ. При этом достоверно уменьшилось и количество патологических ночных гастроэзофагеальных рефлюксов продолжительностью менее 5 мин, с которыми, были связаны эпизоды ночной изжоги. Значимое улучшение показателей общего клинического индекса выраженности гастроэзофагеальных симптомов (КИЭ–I) и 24–часовой рН–метрии с 1–х суток лечения наблюдалось только у пациентов, принимавших рабепразол. Так КИЭ–I до и после 1–х суток лечения на фоне использования омепразола составил 9,3±0,4 и 9,2±0,1 (p>0,05), при приеме эзомепразола – 9,4±0,4 и 9,3±0,8 (p>0,05) и при приеме рабепразола 9,0±1,2 и 6,2±0,5 (р<0,05), соответственно. При приеме 10 мг рабепразола на 1–е сутки лечения исчезновение изжоги отмечалось более чем в 28%, а к концу 4–й и 8–й недель терапии в – 83,5% и 98,2% случаев соответственно, тогда как купирование данного симптома на фоне ежедневного приема 20 мг омепразола и 20 мг эзомепразола отмечалось лишь с пятых суток. После восьми недель терапии рабепразолом общее количество рефлюксов с рН<4 в сутки уменьшилось с 19,1±2,7 до 1,4±0,5 (р<0,05), а в группах с омепразолом и эзомепразолом – с 19,0±0,6 до 3,0±0,01 (р<0,05) и с 19,2±0,6 до 1,8±0,02 (р<0,05) соответственно.

Анализ изменений показателя общего форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) выявил достоверное улучшение бронхиальной проходимости у больных НЭРБ с БА, получавших сравниваемые ИПП, составив в группе рабепразола 63,6±3,2% до лечения и 81,2±2,7% после восьмой недели терапии (р<0,05), в группе омепразола – 62,4±3,6% и 71,4±2,4% (р<0,05) и в группе эзомепразола соответственно 62,3±2,6% и 72,2±2,6% (р<0,05). Пикфлоуметрия демонстрировала увеличение показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ). Так, ПСВ повысилась к концу 8–й недели терапии на 32,4% в группе рабепразола (р<0,05), на 21,8% в группе омепразола (р<0,05) и на 13,7% в группе эзомепразола (р<0,05).

При этом именно рабепразол демонстрировал наилучшие клинико–инструментальные показатели купирования симптомов НЭРБ и БА уже с первых суток приема и на протяжении последующих недель лечения [2]. Эффективное купирование симптомов у больных НЭРБ приводит к существенному повышению качества их жизни, при этом использование ИПП оказывается значимо результативнее плацебо и Н2–блокаторов. Havelund T. et al. [17] оценивал качество жизни 408 больных НЭРБ по методике определения HRQOL, используя психологический индекс PGWB. Наблюдаемые больные 2 и более раз в неделю имели эпизоды умеренной изжоги, регистрирующиеся на протяжении 12 месяцев наблюдения и в 66% случаев подтвержденные суточной рН–метрией. На фоне 4–недельного лечения 10 мг и 20 мг омепразола по сравнению с плацебо у них отмечалось значимое улучшение показателей HRQOL, а в ряде случаев – и их нормализация.

В одном исследовании 584 больных НЭРБ и рефлюкс–эзофагитом степени А – С по Лос–Анжелесской классификации использование омепразола в дозах 10 мг и 20 мг в сутки в сравнении с приемом 300 мг в суткиранитидина существенно эффективнее корригировало показатели HRQOL (индекс PGWB = 103), не зависимо от того, какая форма ГЭРБ – эндоскопически негативная или позитивная – наблюдалась [12]. Galmiche J.P. et al. [14] провели рандомизацию 424 пациентов с НЭРБ, исходя из назначения 10 мг омепразола, 20 мг омепразола, 10 мг цизаприда и плацебо. В сравнении с цизапридом омепразол 20 мг через 4 недели вызывал существенно более выраженное улучшение показателей значений индекса PGWB. В работе Mathias S.D. et al. [24] назначение 849 больным НЭРБ с частыми приступами изжоги 15 мг и 30 мг лансопразола в сравнении с 300 мг ранитидина через 8 недель лечения приводило к существенному улучшению показателей качества жизни, рассчитываемых на основе методики ODIG. При этом среди других ИПП рабепразол имеет наиболее приемлемое соотношение стоимость/эффективность при терапии ГЭРБ. Так, по данным Remak E. et al. [29], рабепразол по сравнению с другими ИПП (омепразолом, эзомепразолом, лансопразолом и пантопразолом) при постоянной поддерживающей терапии НЭРБ и терапии по требованию демонстрировал наилучшие значения показателя стоимость/эффективность.

Фармакоэкономические особенности ГЭРБ достаточно хорошо изучены. Известно, что оплата медикаментов и методов исследования составляет чуть менее половины всех затрат на лечение подобных пациентов [23,29]. Т.н. непрямые затраты у больных ГЭРБ также имеют большое социально–экономическое значение: по данным ряда исследований, в зависимости от выраженности симптомов при данном заболевании на 6–41% снижается производительность труда, существенны расходы, связанные с нетрудоспособностью и смертью [22]. В исследовании Kivioja A. et al. [23] при проведении фармакоэкономического анализа на основе критерия стоимость/эффективность для рабепразола, омепразола, эзомепразола и лансопразола при постоянной поддерживающей терапии и терапии по требованию Helicobacter pylori – негативных больных ГЭРБ было обнаружено, что результаты сравнения зависели от длительности антисекреторного эффекта препаратов. В группе ИПП с длительностью антисекреторного эффекта ?11 ч (10 мг рабепразола, 20 мг омепразола, 20 мг эзомепразола и 15 мг лансопразола) минимальная стоимость лечения 1 больного (138,89 евро) отмечалась при лечении лансопразолом.В группе ИПП с длительностью антисекреторного эффекта ?12 ч (10 мг рабепразола, 40 мг омепразола, 20 мг эзомепразола и 30 мг лансопразола) наиболее экономичной оказалась терапия рабепразолом (193,81 евро на больного).

В группе ИПП с длительностью антисекреторного эффекта ?13 ч (10 мг рабепразола, 40 мг омепразола и 40 мг эзомепразола) наиболее экономичной снова оказалась терапия рабепразолом (193,81 евро на больного). Таким образом, рабепразол являлся препаратом, характеризующимся минимальной стоимостью лечения среди всех ИПП с наиболее длительным антисекреторным эффектом в поддерживающей (постоянной и по требованию) терапии ГЭРБ. Выбор ИПП для поддерживающего лечения больных ГЭРБ, исходя из длительности их действия, определяется зависимостью от этой длительности прогноза заболевания. Известно, что чем длительнее антисекреторное действие, тем в целом благоприятнее прогноз, и, следовательно, сочетание у рабепразола максимальной длительности эффекта и минимальной относительной стоимостью поддерживающей терапии ГЭРБ особенно ценно. Омепразол и эзомепразол характеризовались наибольшей стоимостью лечения в расчете на 1 больного во всех 3 группах исследуемых препаратов. По данным Старостина Б.Д. и соавт. [5], при 8–недельном лечении 51 пациента с НЭРБ 20 мг рабепразола и 40 мг эзомепразола общие затраты на лечение 1 пациента составили соответственно 9790 руб. и 18431 руб., т.е. экономия материальных средств на 1 пациента в группе рабепразола почти в 2 раза превышала таковую в группе эзомепразола.

По результатам длительных исследований при приеме ИПП в течение одного – пяти лет установлен высокий профиль безопасности рабепразола . По данным наблюдения более 5000 больных, принимавших рабепразол в дозе 20 мг, побочные явления были зарегистрированы лишь в 2,6% случаев. Все это в значительной степени связано с минимальной эффективной дозировкой препарата и особенностями его метаболизма. В то же время, по данным нескольких отечественных исследований диспептические явления и абдоминальная боль оказывались причиной отказа от дальнейшего приема омепразола в 2–4,5% случаев, пантопразола и рабепразола – в 3%, эзомепразола – 7,5% [1,4,5]. Эти данные оказываются особенно важными для больных НЭРБ, для которых в большинстве случаев требуется весьма длительный прием препаратов. В последние десятилетия по всему миру наблюдается тенденция к реальному росту заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Возможно, это в определенной степени связано со снижением показателей рождаемости, повышением величины среднего возраста населения этих стран и относительным преобладанием лиц в возрастной категории 50 и более лет, имеющих наибольшие показатели заболеваемости ГЭРБ. Рост числа случаев ГЭРБ характеризуется преимущественным распространением неэрозивной рефлюксной болезни – преобладающей клинической формы заболевания. Все это, безусловно, существенно актуализирует проблему определения рациональных путей лечения данного заболевания, в том числе – и выбора ингибиторов протонной помпы.

Постоянный адрес ссылки:

Лекарственная терапия неэрозивной рефлюксной болезни

Рейтинг заметки


Самые лучшие решения человек принимает в бессознательном состоянии

Человеческий мозг постоянно усердно работает, чтобы позволить нам добиться наилучших решений в разных ситуациях, используя доступную информацию для обработки, узнали американские учёные.

Они сделали интересное открытие - мы принимаем оптимальные решения только в том случае, когда наш мозг находится в бессознательном состоянии. Как говорит автор исследования, доктор Алекс Пуге, определённые аспекты человеческого познания осуществляются с удивительной точностью.

В эксперименте участникам предлагалось следить за точками на компьютерном мониторе, которые двигались в произвольном направлении. Контролируемое количество точек двигалось намеренно равномерно в одном направлении, и людям просто нужно было ответить, в какую сторону они перемещались - направо или налево. Чем больше по времени человек смотрел на точки, тем с большей точностью определял координаты движения. Неврологи зафиксировали, что мозг подсознательно собирал данные для достижения наиболее чёткого решения и определения конечного ответа. Людям не сообщали о цели тестирования, чтобы добиться наиболее естественных результатов.

Наблюдая за активностью нейронов в действии, специалисты заметили, что они снова и снова реагировали на предоставленную информацию, пока не достигали порогового значения, вызывая пик активности в головном мозге. По мнению экспертов, такая работа мозга имеет ряд преимуществ для нас: самое главное заключается в достижении разумного решения в краткие сроки в неосознанном состоянии. Также было установлено, что мозг сам устанавливает порог уверенности о правильности решения - когда мы, например, уверены в своей правоте наполовину или на все 90%. Теперь исследователям предстоит выяснить, каким образом мозг вычисляет порог.

Постоянный адрес ссылки:

Самые лучшие решения человек принимает в бессознательном состоянии

Рейтинг заметки


Эндокринная офтальмопатия с позиций офтальмолога и эндокринолога


Профессор А.Ф. Бровкина, Т.Л. Павлова
Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Минздрава РФ
Эндокринологический научный центр РАМН

Первые сведения об эндокринном экзофтальме появились в 1776 г, когда Грейвс описал случай заболевания щитовидной железы, сопровождавшийся выпячиванием глаза. Офтальмопатия как самостоятельное заболевание была описана спустя 50 лет у женщины при гипертиреозе. Более детально эндокринную офтальмопатию начали изучать в конце 40-х годов ХХ века. И тогда выяснилось, что больные, страдающие заболеванием щитовидной железы с вовлечением органа зрения, встречаются достаточно часто. В медицинской литературе на протяжении всех этих лет продолжается дискуссия о причине выпячивания глаза, высказываются суждения о том, какие ткани в орбите страдают в первую очередь. Споры породили множество названий данной патологии: офтальмопатия Грейвса, тиреотропный экзофтальм, тиреотоксический экзофтальм, эндокринный экзофтальм, отечный экзофтальм, злокачественный экзофтальм, нейродистрофический экзофтальм, инфильтративная офтальмопатия, экзофтальмическая офтальмопатия, тиреоидная офтальмопатия, эутиреоидная офтальмопатия, дистиреоидная офтальмопатия, эндокринная офтальмопатия. Множество синонимов, используемых в литературе до последнего времени, свидетельствует об отсутствии цельной концепции этиологии и патогенеза этого крайне тяжелого заболевания. Мы остановились на термине “эндокринная офтальмопатия” (ЭОП), дальнейшие наблюдения подтвердили правильность такого выбора [1].

В основе патологического процесса ЭОП лежит поражение мягких тканей орбиты на фоне нарушенной функции щитовидной железы. Характер и степень поражения щитовидной железы при этом могут быть различными.

При длительном наблюдении за 925 больными с ЭОП в возрасте от 14 до 77 лет (средний возраст 42 года) дисфункция щитовидной железы была обнаружена у 81,5% больных, из них у 73,4% гиперфункция, у 8,1% гипофункция. У 18,5% больных на фоне выраженной картины ЭОП эндокринологи констатировали эутиреоидное состояние. Однако хорошо известно, что глазные симптомы могут появиться как до клинических проявлений гипертиреоза, так и спустя 15 и даже 20 лет после его возникновения. И действительно, около 78% наших больных к моменту обращения к офтальмологу длительное время получали медикаментозное лечение по поводу гипертиреоза. В то же время офтальмологам известны случаи появления ЭОП у больных, перенесших операцию на щитовидной железе. Чаще это происходит в случаях тотального удаления щитовидной железы. Ввиду отсутствия временной корреляции между появлением симптомов ЭОП и признаков дисфункции щитовидной железы, появившийся в последние годы термин эутиреоидная болезнь Грейвса [2], вероятно, будет пересмотрен.

Патогенез

На протяжении многих лет дискутируется вопрос о том, что является объектом первичной атаки патологического процесса в орбите: ее клетчатка или экстраокулярные мышцы. Вопрос о первичной мишени иммунного ответа до настоящего времени не решен. Большинство исследователей считают, что ретробульбарная клетчатка является первоначальной антигенной мишенью при ЭОП [3, 4]. Именно на перимизиальных фибробластах, эндотелии сосудов жировой ткани, а не на экстраокулярных миоцитах была обнаружена экспрессия маркеров ЭОП (теплошоковых протеинов 72 кД, HLA-DR-антигенов, межклеточных молекул адгезии ICAM-1, молекул эндотелиальной адгезии лимфоцитов). Образование адгезирующих молекул, экспрессия HLA-DR приводят к инфильтрации ретробульбарных тканей иммуноцитами и запуску иммунных реакций [2, 4].

Причины избирательного поражения мягких тканей орбиты, возможно, кроются в следующем. Не исключено, что фибробласты орбиты имеют собственные антигенные детерминанты, которые и распознает иммунная система [5, 6]. Предполагается, что фибробласты орбиты (преадипоциты), в отличие от фибробластов других локализаций, способны к дифференцировке в адипоциты in vitro [3, 7].

Эндокринная офтальмопатия аутоиммунное заболевание, проявляющееся патологическими изменениями в мягких тканях орбиты с вторичным вовлечением глаза. В настоящее время существуют две теории патогенеза ЭОП.

Согласно одной из них, в качестве возможного механизма рассматривают перекрестное реагирование антител к щитовидной железе с тканями орбиты, наиболее часто встречающееся при диффузном токсическом зобе (ДТЗ). На это указывает частое сочетание (в 70% случаев) ЭОП и ДТЗ [8] и частое одновременное их развитие, уменьшение выраженности глазных симптомов при достижении эутиреоза. У больных с ДТЗ и ЭОП отмечается высокий титр антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), который снижается на фоне тиреостатической терапии [3, 9].

По мнению других авторов, ЭОП самостоятельное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением ретробульбарных тканей. В 510% случаев при ЭОП не выявляется дисфункции щитовидной железы [10]. При ЭОП выявляются антитела к мембранам глазодвигательных мышц (с мол. массой 35 и 64 кД; антитела, стимулирующие рост миобластов) [11, 12], фибробластам и орбитальной клетчатке. Причем антитела к глазодвигательным мышцам выявляются не у всех больных, в то время как антитела к орбитальной клетчатке можно считать маркером ЭОП [3, 13]. На рис.1 представлен патогенез ЭОП [13, 14]. Под действием пусковых механизмов, возможно, вирусной или бактериальной инфекции (ретровирусы, Yersenia enterocolitica), токсинов, курения, радиации, стресса у генетически предрасположенных лиц в мягких тканях орбиты экспрессируются аутоантигены. При ЭОП имеется антигенспецифический дефект Т-супрессоров. Это делает возможным выживание и размножение клонов Т-хелперов, направленных против аутоантигенов щитовидной железы и мягких тканей орбиты. В ответ на появление аутоантигенов Т-лимфоциты и макрофаги, инфильтрируя ткани орбиты, высвобождают цитокины.

Цитокины индуцируют образование молекул основного комплекса гистосовместимости II класса, теплошоковых протеинов и адгезивных молекул. Цитокины стимулируют пролиферацию ретробульбарных фибробластов, выработку коллагена и гликозаминогликанов (ГАГ). ГАГ с белками образуют протеогликаны, способные связывать воду и вызывать отек мягких тканей орбиты.

При гипертиреозе дефект иммунологического контроля усугубляется: при декомпенсированном ДТЗ уменьшается количество Т-супрессоров. При ДТЗ снижается также активность естественных киллеров, что приводит к синтезу аутоантител В-клетками и запуску аутоиммунных реакций.

Развитие ЭОП при гипотиреозе можно объяснить следующим образом. В норме трийодтиронин (Т3) ингибирует синтез ГАГ. При гипотиреозе в связи с дефицитом Т3 ингибирующий эффект уменьшается. Кроме того, высокий уровень ТТГ приводит к увеличению экспресии HLA-DR на тиреоцитах, что усиливает патологический процесс в орбитах [14].

Клиническая картина

Клинические наблюдения за больными с ЭОП позволяют выделить три самостоятельных формы заболеваний: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринную миопатию. В ходе развития патологического процесса тиреотоксический экзофтальм может перейти в отечный экзофтальм, который может завершиться картиной эндокринной миопатии. При последних двух формах морфологически в экстраокулярных мышцах и орбитальной клетчатке в начале процесса наблюдают интенсивную клеточную инфильтрацию, на смену которой приходит стадия фиброза.

Тиреотоксический экзофтальм

Тиреотоксический экзофтальм встречается всегда на фоне тиреотоксикоза, чаще у женщин. Может быть односторонним. Сопровождается тремором рук, тахикардией, снижением массы тела, нарушением сна. Больные жалуются на раздражительность, постоянное чувство жара.

Глазная щель у таких больных распахнута, хотя экзофтальма при этом нет, либо он не превышает 2 мм (рис. 2). Увеличение глазной щели происходит за счет ретракции верхнего века (мышца Мюллера средний пучок леватора верхнего века находится в состоянии спазма). При тиреотоксическом экзофтальме больные редко мигают, характерен пристальный взгляд. Могут быть обнаружены и другие микросимптомы: симптом Грефе (при взгляде книзу появляется отставание верхнего века и обнажается полоска склеры над верхним лимбом), нежный тремор век при их смыкании, но веки смыкаются полностью. Объем движений экстраокулярных мышц не нарушен, глазное дно остается нормальным, функции глаза не страдают. Репозиция глаза не затруднена. Использование инструментальных методов исследования, включая компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс, доказывает отсутствие изменений в мягких тканях орбиты. Описанные симптомы исчезают на фоне медикаментозной коррекции дисфункции щитовидной железы.

Отечный экзофтальм

Отечный экзофтальм появляется как у женщин, так и у мужчин, возникает на фоне гипертиреоза (чаще), гипотиреоза или при эутиреоидном состоянии. Процесс, как правило, двусторонний, но поражение обоих глаз чаще происходит разновременно, интервал иногда составляет несколько месяцев. Начало патологического процесса знаменуется частичным интермиттирующим птозом: верхнее веко по утрам несколько опускается, к вечеру оно занимает нормальное положение, но при этом сохраняется тремор закрытых век. Глазная щель на этой стадии закрывается полностью. В дальнейшем частичный птоз быстро переходит в стойкую ретракцию верхнего века. В механизме ретракции принимают участие три фактора: спазм мышцы Мюллера (на первом этапе), который может быть кратковременным, а затем становится постоянным; постоянный спазм мышцы Мюллера приводит к повышению тонуса верхней прямой мышцы и леватора; длительный повышенный мышечный тонус вызывает возникновение контрактуры в мюллеровской и верхней прямой мышцах. В этот период развивается стационарный экзофтальм. Иногда появлению экзофтальма предшествует мучительная диплопия, обычно с вертикальным компонентом, так как первоначально страдает нижняя прямая мышца. Описанная картина представляет собой компенсированную стадию процесса (рис. 3). Появление белого хемоза у наружного угла глазной щели и вдоль нижнего века, а также возникновение невоспалительного отека периорбитальных тканей и внутриглазной гипертензии характеризуют собой стадию субкомпенсации. Морфологически в этот период находят резкий отек орбитальной клетчатки, интерстициальный отек и клеточную инфильтрацию экстраокулярных мышц (лимфоцитами, плазмоцитами, тучными клетками, макрофагами и большим количеством мукополисахаридов), последние оказываются резко увеличенными в 68, иногда в 12 раз (рис. 4). Экзофтальм нарастает достаточно быстро, репозиция глаза становится невозможной, глазная щель не закрывается полностью. В месте прикрепления экстраокулярных мышц к склере появляются застойно полнокровные, расширенные и извитые эписклеральные сосуды, которые формируют фигуру креста. Симптом креста патогномоничный признак отечного экзофтальма. Внутриглазное давление остается нормальным только при положении глаза прямо. При взгляде кверху оно повышается на 36 мм рт.ст. за счет сдавления глаза увеличенными плотными верхней и нижней прямыми мышцами. Этот признак типичен для ЭОП и никогда не встречается при опухолях орбиты. По мере нарастания патологического процесса ЭОП переходит в стадию декомпенсации, для которой характерно агрессивное нарастание клинических симптомов: экзофтальм достигает больших степеней, появляется несмыкание глазной щели за счет резкого отека периорбитальных тканей и век, глаз неподвижен, возникает оптическая нейропатия, которая может достаточно быстро перейти в атрофию зрительного нерва. В результате сдавления цилиарных нервов развивается тяжелейшая кератопатия или язва роговицы (рис. 5). Без лечения отечный экзофтальм по истечении 1214 мес завершается фиброзом тканей орбиты, что сопровождается полной неподвижностью глаза и резким снижением зрения (бельмо роговицы или атрофия зрительного нерва).

Эндокринная миопатия

Эндокринная миопатия процесс двусторонний, возникает чаще у мужчин на фоне гипотиреоза или эутиреоидного состояния. Заболевание начинается с диплопии, интенсивность которой нарастает постепенно. Диплопия обусловлена резкой ротацией глаза в сторону, ограничением его подвижности. Постепенно развивается экзофтальм с затрудненной репозицией (рис. 6). Другие симптомы, присущие отечному экзофтальму, отсутствуют. Морфологически у таких больных не находят резкого отека орбитальной клетчатки, но имеется резкое утолщение одной или двух экстраокулярных мышц, плотность которых резко повышена. Стадия клеточной инфильтрации очень короткая, и через 45 мес развивается фиброз.

Лечение

Лечение ЭОП проводится совместно офтальмологом и эндокринологом с учетом степени тяжести заболевания и нарушения функции щитовидной железы. Непременным условием успешного лечения является достижение эутиреоидного состояния.

При гипотиреозе необходима заместительная терапия L-тироксином под контролем ТТГ.

При гипертиреозе показано лечение тиреостатиками (тиамазол), которое проводят длительно (1218 мес) под контролем общего анализа крови (лейкоциты, тромбоциты) и тиреоидных гормонов. Возможно сочетание тиреостатиков с L-тироксином по принципу блокирую и замещаю.

При неэффективности консервативной терапии ДТЗ показано оперативное лечение, более предпочтительна тотальная ти реоидэктомия, так как у больных после неполного удаления щитовидной железы отмечается стойкое повышение антител к рецептору ТТГ, что может приводить к прогрессированию ЭОП. Необходимо помнить, что не только тиреотоксикоз, но и гипотиреоз любого генеза оказывает неблагоприятное влияние на течение ЭОП, причем ухудшение состояния глаз наблюдается при резком переходе от одного состояния к другому. Поэтому после оперативного лечения ДТЗ необходимо тщательно следить за уровнем тиреоидных гормонов крови и проводить профилактику и адекватное лечение гипотиреоза.

Нередко клиническая картина ЭОП развивается у лиц без клинических признаков нарушения функции щитовидной железы. У этих больных при обследовании можно выявить субклинический гипертиреоз (нормальные уровни тиреоидных гормонов и сниженный уровень ТТГ), субклинический гипотиреоз (нормальные уровни тиреоидных гормонов и повышенный уровень ТТГ) или отсутствие патологических изменений. В последнем случае показано проведение пробы с тиролиберином (200500 мкг внутривенно струйно) с определением уровня ТТГ исходно и через 30 мин после введения. В дальнейшем больной наблюдается у эндокринолога, проводится динамический контроль тиреоидного статуса. Лечение начинают при манифестации гипер- или гипотиреоза.

Лечение ЭОП казуальное, симптоматическое и восстановительное. Казуальную терапию кортикостероидами назначают при субкомпенсации и декомпенсации процесса. Суточная доза их зависит от длительности заболевания, степени агрессивности глазных симптомов и составляет 4080 мг/сут в пересчете на преднизолон. При резкой декомпенсации процесса, когда имеется угроза потери глаза, назначают дексаметазон по 4 мг каждые 48 ч в течение 34 сут или пульс-терапию по схеме. При давности заболевания, не превышающей 1214 мес, стероидную терапию можно комбинировать с наружным облучением орбит.

Симптоматическое лечение заключается в назначении пациенту антибактериальных капель, искусственной слезы, солнцезащитных очков и обязательно глазной мази на ночь. Восстановительное хирургическое лечение назначают при эндокринной миопатии с целью улучшения функций пораженных экстраокулярных мышц [1] или при резкой ретракции верхнего века для восстановления его нормального положения.


Постоянный адрес ссылки:

Эндокринная офтальмопатия с позиций офтальмолога и эндокринолога

Рейтинг заметки


Избран новый президент РАМН

Новым президентом Российской академии медицинских наук избран Михаил Иванович Давыдов, академик РАН и РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, гендиректор онкоцентра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Постоянный адрес ссылки:

Избран новый президент рамн

Рейтинг заметки


Материал добавлен пользователем kage

Долголетие ценой бесплодия

Теорий о том, что ведет к старению, достаточно много. Ученые-геронтологи выдвигают еще одну. Они заявляют, что в процессе старения виноваты жиры. По их мнению, именно жиры отвечают за активизацию и ход процесса старения в организме.

Самым простым и действенным способом продлить жизнь человеку является снижение калорийности пищи - ограничение потребления жиров и углеводов. Только начинать такую диету нужно с раннего детства.

Эксперименты ученых, проведенные на животных, показали, что ограничение потребления жиров животного происхождения с самого начала жизни продлевают жизнь более чем в полтора раза.

Только есть одно «но» — в этом случае ни животные, ни люди не могут оставить потомство – возникает бесплодие . Когда человек недостаточно питается и его жировая ткань плохо развита, половые гормоны не синтезируются – это приводит к тому, что репродуктивный возраст у женщин не наступает, а у мужчин — откладывается.

Но такую цену – риск бесплодия - за долголетие немногие готовы платить. Природу не обманешь — нужно правильно питаться.

Постоянный адрес ссылки:

Долголетие ценой бесплодия

Рейтинг заметки


Американские школьницы чаще беременеют в холодное время года

Такую закономерность заметили ученые из университета Дюка под руководством Никола Скафета (Nicola Scafetta).

Используя ультрасовременную статистическую технологию под названием «анализ энтропии распределения» (diffusion entropy analysis - DEA), обнаружили зависимость между случайными беременностями школьниц и такими факторами как начало семестра, будни, уикэнды, каникулы и времена года. Как ни странно, школьницы чаще беременеют в будние дни зимой и осенью, а не в выходные и летние каникулы. Видимо, учебный процесс действует на учеников возбуждающе.

Постоянный адрес ссылки:

Американские школьницы чаще беременеют в холодное время года

Рейтинг заметки


От возрастного недержания мочи избавит метод создания искусственных сфинктеров из собственных мышц пациентов

Миллионы пожилых людей во всем мире страдают от недержания мочи. Это связано чаще всего с возрастным ослаблением сфинктера – кольцевидной мышцы, пережимающей путь из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал.

Группе исследователей из Мельбурнского университета в Австралии под руководством Джона Фэрнесса удалось разработать метод создания искусственных сфинктеров из собственных мышц пациентов. Такой сфинктер, управляемый трансплантируемым электрическим стимулятором, пересаживается в мочевой пузырь и избавляет от неприятного недуга. Исследователи надеются закончить в 2005 году все клинические испытания и начать широко внедрять свое новшество в практику.

Постоянный адрес ссылки:

От возрастного недержания мочи избавит метод создания искусственных сфинктеров из собственных мышц пациентов

Рейтинг заметки


Американские медики сообщают о новом случае обнаружения ВИЧ-мутанта

Врач из штата Коннектикут, США, сообщил о новом, втором случае обнаружения вируса иммунодефицита человека, устойчивого к традиционному антиретровирусному лечению, сообщает Associated Press. Доктор Гэри Блик (Gary Blick), подведя итоги предварительного исследования, обнаружил эпидемиологические и генетические сходства вируса, выделенного у его больного, и вируса, о котором сообщили ученые из Нью-Йорка в середине февраля.

"Оба эти пациента, как выяснилось, имели опасные половые контакты под воздействием наркотиков в одном и том же клубе в Манхэттане прошлой осенью", - сказал Блик. Однако, подчеркнул он, это "ни в коем случае не значит, что они имели контакты друг с другом". По свидетельству Блика, вирус, обнаруженный у его пациента, устойчив к 19 из 21 имеющихся на рынке антиретровирусных препаратов.

Представитель Департамента здравоохранения Нью-Йорка Сандра Маллен (Sandra Mullen) отказалась комментировать возможную связь этих двух случаев и заявила, что расследование продолжается.

Напомним, что впервые устойчивый вирус был обнаружен у 40-летнего жителя Нью-Йорка, который имел достаточно большое количество сексуальных партнеров, практикуя при этом незащищенный секс, в том числе и анальный, зачастую - под воздействием амфетамина. К врачам он обратился в декабре прошлого года, а резкое ухудшение самочувствия наступило месяцем раньше - в ноябре.

Сообщение об этом случае было опубликовано в журнале The Lancet, однако, и сами исследователи и комментировавшие статью эксперты отметили, что так и осталось неясным - была ли злокачественность заболевания следствием изменения свойств самого вируса, либо причиной ее были индивидуальные особенности конкретного пациента.

Постоянный адрес ссылки:

Американские медики сообщают о новом случае обнаружения вич-мутанта

Рейтинг заметки


Метаболический синдром ведёт к раку толстой кишки

Нарушения метаболических процессов в организме на 75% повышают риск рака толстой кишки, свидетельствуют американские учёные. Метаболический синдром представляет собой совокупность из трёх или четырёх хронических болезней, включая ожирение, гипертонию, завышенные уровни холестерина и диабет, которые могут предвещать развитие новых, ещё более сложных заболеваний.

Известно, что расстройства метаболизма приводят к сердечно-сосудистым болезням и инсульту. Теперь врачи Университета Южной Каролины установили, что условие также способно вызвать серьёзные желудочно-кишечные проблемы.

В трёхгодичном исследовании участвовало почти 1 тыс. 200 человек. Гастроэнтерологи определили, что наличие метаболического синдрома означает быстрое развитие рака толстой кишки в раннем возрасте. Воспалительные процессы в организме активируют раковые клетки в кишечнике и формируют опухоль. Однако такая форма рака не затронет здоровье, если человек своевременно пройдёт онкологическое обследование, говорят специалисты. Защититься от метаболического синдрома можно при помощи активного образа жизни и правильного, сбалансированного питания.

Постоянный адрес ссылки:

Метаболический синдром ведёт к раку толстой кишки

Рейтинг заметки